Behandeling

Urgentie

TTP is een hematologisch noodgeval met een hoog risico op complicaties.

Overweeg opname op een bewaakte afdeling. Indien er een indicatie is voor een bewaakte opname, moet de plasmawisseling ook op de bewaakte afdeling plaatsvinden.

Flowchart

Eerstelijnsbehandeling verworven TTP

De initiële behandeling van verworven TTP bestaat uit:

• Substitutie ADAMTS-13 en verwijdering auto-antistoffen: plasmawisseling
• Immuunmodulatie: prednison
• Inhibitie TMA: caplacizumab (contra-indicatie: levensbedreigende bloeding) 

Plasmawisseling

• Plasmawisseling met Omniplasma 200 ml
• Plasmavolume:
  • Start met dagelijks 1,5 maal het plasmavolume (ongeveer 50 ml/kg/dag)
  • Verlaag na 3 plasmawisselingen het plasmavolume naar 1 maal (ongeveer 30 ml/kg/dag)
  • Bereken het benodigd plasmavolume via Rekenblad t.b.v. plasmaferese (afgeschermd, alleen toegankelijk via netwerk Radboudumc)
• Duur plasmawisseling:
  • Eerste uitgangspunt is 7 wisselingen in 9 dagen, met op de eerste 3 dagen dagelijks plasmawisseling
  • Stop met plasmawisseling als er minimaal 2 dagen sprake is van een hematologische complete respons (hCR): trombocyten >150*10⁹/l en LDH binnen de normaalwaarden
  • Bij een snel responderende patiënt kan plasmawisseling al na 5 dagen gestaakt worden (indien minimaal 2 dagen hCR)
  • Indien er na 7 wisselingen geen hCR bereikt is, dan dient doorge­gaan te worden met een tweede cyclus van 5 plasma­wisselingen in 7 dagen tot dat een hCR bereikt is   

Zie ook behandelprotocol Hemaferese, pagina's Plasmaferese en Procedures buiten kantooruren. 

Geef 2-3 eenheden plasma (Omniplasma) indien niet onmiddellijk gestart kan worden met plasmawisseling. Bij neurologische symptomen, ernstige bloedingen (graad III/IV) en een bedreigde zwangerschap dient onmiddellijk met plasmawisseling gestart te worden.

Caplacizumab

Caplacizumab is een gehumaniseerd nanobody dat bindt aan het A1-domein van het von Willebrand factor (VWF) eiwit. Door deze binding wordt de interactie van VWF met het glycoproteine Ib-IX-V op de trombocyt voor­komen waardoor het micro-angio­pathische proces een halt wordt toegeroepen. Inherent aan het werkingsmechanisme is het potentiele risico op bloedingen. Het middel is derhalve (relatief) gecontraïndi­ceerd bij een TTP gepaard gaande met levensbedreigende bloedingen (WHO graad 3-4).

Indicatie:

• Sterke verdenking op of reeds bewezen TTP (ADAMTS-13 activiteit <10%)
• Bij gerede twijfel over de diagnose TTP én afwezigheid van orgaanischemie:
  • Start prednison plus plasmaferese
  • Indien ADAMTS-13 activiteit <10% blijkt, dan alsnog start caplacizumab
• Zie landelijke richtlijn voor adviezen rondom caplacizumab bij kinderen

Overleg bij voorkeur direct, maar uiterlijk de eerstvolgende werkdag, over de indicatie voor caplacizumab met de landelijke TTP-werkgroep (bij voorkeur via de Siilo app TTP, Radboudumc leden: D. Evers en M. Hoeks).

Dosis dag 1:

• 10 mg i.v. toedienen 0-6 uur voorafgaand aan plasmawisseling
• 10 mg s.c. toedienen direct aansluitend aan plasmawisseling

Dosis vanaf dag 2 tot 30 dagen na laatste plasmawisseling:

• 10 mg s.c. toedienen direct aansluitend aan plasmawisseling

Behandelduur:

• Staken zodra een immunologische complete remissie bereikt is (ADAMTS-13 activiteit >10%)
• Maximale behandelduur 58 dagen
• Indien op dag 58 nog geen hematologische remissie is bereikt: overweeg continueren met intensivering van immuunsuppressieve behandeling

Beschikbaarheid:

• Caplacizumab is inmiddels geregistreerd en als add-on beschikbaar in het Radboudumc
• In de Radboud apotheek (bij de hoofdingang) is altijd een noodvoorraad aanwezig
• Zodra een recept is voorgeschreven, kan het middel opgehaald worden bij de Radboud apotheek. Er is hiervoor geen contact met de (dienst­doende) apotheker nodig 

Corticosteroïden

• Prednison 1 dd 1 mg/kg. Dosis continueren tot 7 dagen na laatste plasmaferese en maximaal 3 weken. Hierna in 2-3 weken afbouwen tot 0 mg
• Indien gestart met methylprednison: 1 dd 1 gram gedurende 3 dagen, hierna over naar prednison 1 dd 1 mg/kg oraal en afbouwen zoals hierboven vermeld
• In geval van gerede twijfel aan diagnose TTP en belangrijke contra-indicaties (infecties): overweeg uitstel start corticosteroïden tot dat diagnose TTP bevestigd is (ADAMTS-13 activiteit <10%)

Overige maatregelen

• Foliumzuur 1 dd 5 mg tot het bereiken van een complete remissie en proton­pomp­remmer tijdens de volledige behandeling met prednison, inclusief afbouwen
• Erytrocytentransfusie bij symptomatische anemie
• Trombocytentransfusie alleen bij levensbedreigende bloedingen (WHO graad 3-4) en niet preventief bij ingrepen of kleine bloedingen (WHO graad 1-2). Gezien pathofysiologie van TTP is terughoudendheid met trombocytentransfusies gewenst
• Er is geen plaats voor plasma-infusie als onderhoudstherapie  
• Er is geen plaats voor rituximab als initiële behandeling

Evaluatie en beleid vanaf dag 7
 

Evaluatie en vervolg beleid nadien

• Indien op dag 21 geen immunologische complete respons is bereikt, wordt op basis van steroïd-refractairiteit prednison in 2-3 weken afgebouwd tot 0 mg
• Indien op dag 30 nog geen immunologische remissie is bereikt na minimaal 3 giften rituximab, dient derdelijnsbehandeling met immuunuppressiva sterk overwogen te worden. Overweeg hiervoor:
  • Cyclofosfamide pulse: 600 mg/m² i.v. Gift 1 en 2 à 1 week. Gift 3 t/m 6 maandelijks (SORT level C)
  • Ciclosporine A: 4-6 mg/kg/dag p.o. in 2 dosis (SORT level C)
  • Vincristine i.v: 2 mg op dag 1 en 1 mg op dag 4 en 7 (SORT level C)
  • Alternatief: splenectomie (SORT level C)

Recidief verworven TTP

Bij afwezigheid van neurologische/cardiale symptomen, niet ziek en trombocyten >80*10⁹/l:

• Prednison 1 dd 1 mg/kg gedurende 2 weken, daarna op geleide van respons afbouwen
• Dagelijkse infusie van 2-3 eenheden plasma (Omniplasma)
• Overweeg (herhaling van) rituximab (dosis: 375 mg/m², 1 keer per week gedurende 4 weken)
• Indien binnen 72 uur geen verbetering: start plasmawisseling
• Bepaal ADAMTS-13 activiteit 2 keer per week. Instructie Radboudumc: overleg over voor­keurs­dagen voor afname met het stollings­labo­ratorium (cronijmegen@umcn.nl, tel. 14769)
• Indien geen herstel (ADAMTS-13 activiteit ≥10%): start additionele immuun­suppressieve therapie. Keuze afhankelijk van eerdere behandelingen en respons. Zie opties hierboven
• Afhankelijk van interval na eerste TTP episode: overweeg rituximab of splenectomie zodra in remissie

Bij trombocyten <80*10⁹/l:

• Herstart primaire behandeling, inclusief caplacizumab indien laatste dosis ≥1 maand geleden
• Overweeg daarnaast intensivering van immuunsuppressieve behandeling, afhankelijk van interval na eerdere behandeling, eerdere behandelingen en respons
• Indien ≥2 recidieven: splenectomie of (additionele) immuunsuppressieve behandeling zodra in remissie

Ga terug naar de TTP homepage of lees meer over TTP:

• Inleiding
• Diagnostiek
• Differentiaal diagnose
• Respons criteria
• Follow up
• Richtlijnen en literatuur
• Beheer en wijzigingenhistorie

Ga terug naar de algemene homepage Behandelprotocollen.