ga naar hoofdinhoud
Informatie voor zorgverleners Behandelprotocollen Chronische myeloïde leukemie (CML) Behandeling chronische fase

Behandeling

Het heeft de voorkeur om patiënten zo veel mogelijk in studieverband te behandelen. Zie Studieprotocollen CML of de Trial Tool van de HematologyApp. 

Bij onzekerheid over de diagnose CML en een indicatie voor vlotte cytoreductie (extreme leukocytose, (dreigende) leukostase, symptomatische splenomegalie) kan, in afwachting van de resultaten van het cytogenetisch en moleculair onderzoek, gestart worden met hydroxycarbamide. Zie Cytoreductie en overige behandelingen bij CML voor advies over de dosering.

Overigens wordt geadviseerd hydroxycarbamide niet standaard te geven in verband met optredende cytopenie die gebruik standaard dosis TKI kan hinderen. De TKI pas starten als diagnose CML is gesteld.

Zorg voor vlotte rapportage door het laboratorium dat de BCR::ABL1 translocatie bepaald. Bij voorkeur dient de uitslag binnen 3 dagen bekend te zijn. 

cmyCML

Naast adequate behandeling van de CML, dient de patiënt ook te worden verwezen naar het online platform cmyCML.

Op dit platform kunnen patiënten verdere informatie raadplegen over de ziekte, de impact van de ziekte (bijvoorbeeld op sociaal leven, hypotheek, sport etc.) en de behandel­richtlijnen. Er is onder andere een patiënt­vriendelijke richtlijn-app (CMyCMLCOACH) beschikbaar om meer inzicht te geven in het ziekteproces. Verder kunnen zij zich eenvoudig aanmelden bij cmyCML om gebruik te maken van een forum met lotgenoten en een eigen persoonsgebonden dossier aan te maken waarin zij zelf bijwerkingen en BCR::ABL1 uitslagen registreren.

Eerstelijnsbehandeling

Onafhankelijk van risico-scores: (generiek) imatinib 1 dd 400 mg. 

Bij onvoldoende respons (falen volgens ELN mijlpalen) en/of niet verdragen van imatinib kan behandeld worden met een 2e generatie TKI: nilotinib 2 dd 300 mg, dasatinib 1 dd 100 mg, bosutinib 1 dd 400 mg. Tenzij T315I mutatie, dan starten met ponatinib.

Bij een suboptimale respons kan overwogen worden om bij patiënten met een hoog risico ELTS score om te wisselen naar een tweedelijns TKI. Indien geen hoog risico ELTS score en bij goed verdragen imatinib is ophogen van de dosis tot 600 mg of 800 mg ook een verdedigbare optie.

Ponatinib (3e generatie TKI; 1 dd 45 mg, bij bereiken CCR eventueel naar 1 dd 30 mg, zo nodig bij stabiele en diepe moleculaire remissie naar 1 dd 15 mg) is de aangewezen behandeling bij aanwezigheid van T315I mutatie. Anders alleen inzetten bij falen therapie met de andere TKI’s.

Overweeg uraatsteenprofylaxe zo lang leukocyten >25*109/l: allopurinol 1 dd 300 mg en adequate hydratie (>2000 ml/24 uur).        

 

Serumspiegels TKI’s

De serumspiegels van imatinib, nilotinib, dasatinib, bosutinib en ponatinib kunnen in het laboratorium van de klinische apotheek van het Radboudumc bepaald worden.

Bij het niet behalen van een optimale behandelrespons is een serumspiegel geïndiceerd. 

De streefwaarden voor de serumspiegels zijn:

  • Imatinib: dalspiegel >1000  µg/l
  • Nilotinib: dalspiegel 829 – 1500 µg/l
  • Dasatinib:
    • Topspiegel (2 uur na inname) >50 µg/l
    • Dalspiegel 1,4-3,4 µg/l 
  • Bosutinib: dalspiegel 75-215 µg/l
  • Ponatinib: dalspiegel 12-73 µg/l

Bij subtherapeutische serumspiegels van imatinib kan de dosis eventueel naar 1 dd 600 mg verhoogd worden, indien er geen bijwerkingen waren. Een alternatief is een switch naar een tweede generatie TKI. 

ABL1 kinase domein mutaties

In ongeveer 25-45% van de gevallen van primaire TKI resistentie en bij bijna 60% bij secundaire resistentie is een mutatie aantoonbaar.

T315I mutatie

De T315I mutatie is de meest voorkomende BCR::ABL1 kinase­domein­mutatie. Bij een aangetoonde T315I mutatie: start met ponatinib, ongeacht de lijn van behandeling. Vervolgens dient eens per 6 weken moleculaire controle plaats te vinden.

Indien ponatinib gecontra-indiceerd is kan asciminib 2 dd 200 mg gegeven worden. Indien onvoldoende respons op ponatinib wordt bereikt: switch naar asciminib 2 dd 200 mg. Bij inadequate respons op asciminib is er een indicatie voor een allogene SCT.

Overige mutaties

Wanneer er een andere mutatie dan een T315I mutatie wordt aangetroffen, kan een keuze gemaakt worden voor een andere TKI op geleide van onderstaande tabel. 

BCR::ABL1 mutatie Aanbevolen TKI
M244V Nilotinib, dasatinib, bosutinib, ponatinib 
Y253H Dasatinib, bosutinib, ponatinib, asciminib
E255K/V Dasatinib, ponatinib, asciminib
V299L Nilotinib, ponatinib, asciminib
F317L/V/I/C, T315A Nilotinib, bosutinib, ponatinib, asciminib
F359V/I/C Dasatinib, ponatinib
A337V/T, L340Q, A344P, A433D, G463D/S, P465S/Q, V468F, F497L, I502L/N, V506L/M Elke ATP-competitieve TKI

Bij resistentie zonder een aantoonbare BCR::ABL mutatie onder behandeling met imatinib kan een tweede generatie TKI gekozen worden. Hierbij is een voorkeur voor dasatinib of bosutinib en wordt nilotinib ontraden vanwege de hierbij frequent optredende vasculaire toxiciteit.

Indien resistentie optreedt onder gebruik van een tweede generatie TKI die in de eerste lijn is gegeven dient geswitcht te worden naar ponatinib, of, bij contra-indicatie voor ponatinib, naar asciminib 1 dd 80 mg. 

 

Ga terug naar de CML homepage of lees meer over CML:

Ga terug naar de algemene homepage Behandelprotocollen.