ga naar hoofdinhoud
Informatie voor zorgverleners Behandelprotocollen Chronische myeloïde leukemie (CML) Behandeling blastencrisis

De novo blastencrisis

Verricht BCR::ABL mutatieanalyse. Start in afwachting van resultaten met dasatinib 1 dd 140 mg of ponatinib 1 dd 45 mg. Pas zo nodig TKI aan op basis van eventueel gevonden mutatie(s).

Voeg chemotherapie toe bij hyperleukocytose of onvoldoende snelle respons, dat wil zeggen binnen 2-3 weken geen (bijna-)CHR bereikt. Zowel bij myeloïde als bij lymfatische blastencrisis kan bijvoorbeeld reguliere AML inductiebehandeling of een FLAG-IDA kuur als chemotherapie gegeven worden in combinatie met ponatinib 1 dd 30 mg, dag 1-28.

Indien op dag 28 beenmergherstel is opgetreden ponatinib 1 dd 30 mg voortzetten. Indien geen beenmerg­herstel op dag 28 ponatinib staken en pas hervatten na been­merg­herstel.

Na de eerste remissie-inductie kuur dient de remissiestatus vastgesteld te worden middels beenmerg­onderzoek (cytomorfologie, qPCR BCR::ABL), liquoranalyse (celtelling, cytomorfologie, immuno­fenotypering) en qPCR BCR::ABL1 op perifeer bloed. Op basis van de remissie­status en beenmerg­reserve kan beoordeeld worden of een tweede remissie-inductiekuur gegeven moet worden of dat verder gegaan kan worden met de conditionering voor allogene SCT.

Als patiënt goed hersteld is van de eerste kuur, kan een tweede AML remissie-inductie kuur (of FLAG-IDA kuur) plus ponatinib gegeven worden, waarna allogene SCT bij patiënten die daarvoor in aanmerking komen. Ponatinib 1 dd 30 mg tot aan start conditionering voortzetten en hervatten vanaf dag +45 indien conditie van de patiënt dit toelaat en onbeperkt continueren op geleide van toxiciteit, zolang aanhoudende respons. Bij voorkeur in ieder geval tot een jaar na transplantatie.

Patiënten die zich na reguliere AML inductiebehandeling of FLAG-IDA cycli niet kwalificeren voor een allogene SCT starten na beenmergherstel met ponatinib 1 dd 30 mg en handhaven dit onbeperkt tot aan onacceptabele toxiciteit of recidief. 

Alternatief bij lymfatische blastencrisis: ALL behandeling in combinatie met ponatinib. Tijdens de chemotherapie kan ponatinib doorgegeven worden.

Nota bene: 

  • Bij myeloïde blastencrisis met een CNS lokalisatie dient ook het CNS therapeutisch behandeld te worden. Zie behandelprotocol AML
  • Bij een lymfatische blastencrisis / MPAL dient het CNS standaard profylactisch behandeld te worden. Indien lokalisatie is aangetoond dan frequentere LP’s. Zie behandelprotocol ALL

Blastencrisis ontstaan tijdens TKI behandeling

Geef, in afwachting van resultaten kinasedomein mutatieanalyse, een volgende generatie TKI. Doseringen:

  • Dasatinib 1 dd 140 mg of
  • Bosutinib 1 dd 500 mg of
  • Ponatinib 1 dd 45 mg

Nilotinib en asciminib zijn niet geregistreerd en dus niet geadviseerd voor de behandeling van CML blastencrisis.

Indien hematologische respons op deze behandeling: verricht zo spoedig mogelijk een allogene SCT.

Indien geen vlotte respons op deze behandeling: zie advies onder behandeling de novo blastencrisis.

Het gewenste responsniveau vóór allogene SCT:

  • Minimaal: complete hematologische respons
  • Wenselijk: complete cytogenetische respons (BCR::ABL ≤1%)
  • Optimaal: major moleculaire respons

Bij uitblijven van een hematologische en/of moleculaire respons kan in specifieke gevallen worden gekozen voor allogene SCT bij persisteren van blastencrisis. Bij voorkeur dient echter een partiële remissie bereikt te zijn (blasten <10%).

Conditionering voor allogene SCT

Het type conditionering voor allogene SCT wordt patiëntspecifiek vastgesteld in het MDO aan de hand van de vigerende protocollen.

Beleid na allogene SCT

In principe de TKI behandeling voortzetten, tenzij eerder TKI resistentie is aangetoond. Alle patiënten dienen na allogene SCT frequent te worden onderzocht op een eventueel recidief, initieel elke 4-6 weken tot verdwijnen van het BCR::ABL signaal in het perifere bloed. Daarna kan de controle­frequentie verminderd worden naar 1 keer per 3 maanden.

Verricht bij een aanhoudend BCR::ABL signaal beenmerg­onderzoek met cytomorfologie, kwantitatieve PCR op BCR::ABL en eventueel cytogenetica indien eerder afwijkingen zijn aangetoond. 

Beleid bij recidief CML post-allogene SCT:

  • Bepaal donorchimerisme
  • Overweeg (escalerende) donorlymfocyteninfusies, eventueel in combinatie met TKI behandeling afhankelijk van eventueel eerder geconstateerde mutaties
  • Herhaal ABL-kinase mutatieanalyse indien BCR::ABL niveau >0,5% aangezien mutatie­spectrum gewijzigd kan zijn na allogene SCT. Onder 0,5% is geen betrouwbare mutatie­analyse uit te voeren

 

Ga terug naar de CML homepage of lees meer over CML:

Ga terug naar de algemene homepage Behandelprotocollen.