ga naar hoofdinhoud
Informatie voor zorgverleners Behandelprotocollen Chronische myeloïde leukemie (CML) Resistentieontwikkeling in chronische fase

Serumspiegels TKI’s

De serumspiegels van imatinib, nilotinib, dasatinib, bosutinib en ponatinib kunnen in het laboratorium van de klinische apotheek van het Radboudumc bepaald worden.

Bij het niet behalen van een optimale behandelrespons is een serumspiegel geïndiceerd. 

De streefwaarden voor de serumspiegels zijn:

  • Imatinib: dalspiegel >1000  µg/l
  • Nilotinib: dalspiegel 829 – 1500 µg/l
  • Dasatinib:
    • Topspiegel (2 uur na inname) >50 µg/l
    • Dalspiegel 1,4-3,4 µg/l 
  • Bosutinib: dalspiegel 75-215 µg/l
  • Ponatinib: dalspiegel 12-73 µg/l

Bij subtherapeutische serumspiegels van imatinib kan de dosis eventueel naar 1 dd 600 mg verhoogd worden, indien er geen bijwerkingen waren. Een alternatief is een switch naar een 2e generatie TKI. 

BCR::ABL1-kinasedomeinmutaties

In ongeveer 25-45% van de gevallen van primaire TKI resistentie, en bij bijna 60% bij secundaire resistentie, is een mutatie aantoonbaar.

T315I mutatie

De T315I mutatie is de meest voorkomende BCR::ABL1-kinase­domein­mutatie. Bij een aangetoonde T315I mutatie: start met ponatinib, ongeacht de lijn van behandeling. Vervolgens dient eens per 6 weken moleculaire controle plaats te vinden.

Indien ponatinib gecontra-indiceerd is kan asciminib 2 dd 200 mg gegeven worden. Indien onvoldoende respons op ponatinib wordt bereikt: switch naar asciminib 2 dd 200 mg. Bij inadequate respons op asciminib is er een indicatie voor een allogene SCT.

Overige BCR::ABL1-kinasedomeinmutaties

Wanneer er een andere mutatie dan een T315I mutatie wordt aangetroffen, kan een keuze gemaakt worden voor een andere TKI op geleide van onderstaande tabel. 

BCR::ABL1-kinasedomeinmutatie Aanbevolen TKI
M244V Dasatinib, bosutinib, ponatinib 
Y253H Dasatinib, bosutinib, ponatinib, asciminib
E255K/V Dasatinib, ponatinib, asciminib
V299L Ponatinib, asciminib
F317L/V/I/C, T315A Bosutinib, ponatinib, asciminib
F359V/I/C Dasatinib, ponatinib
A337V/T, L340Q, A344P, A433D, G463D/S, P465S/Q, V468F, F497L, I502L/N, V506L/M Elke ATP-competitieve TKI

Bij resistentie zonder een aantoonbare BCR::ABL1-kinase­domein­mutatie onder behandeling met imatinib kan een 2e generatie TKI gekozen worden. Ook hierbij is een voorkeur voor dasatinib of bosutinib en wordt nilotinib ontraden vanwege de hierbij frequent optredende vasculaire toxiciteit.

Indien resistentie optreedt onder gebruik van een 2e generatie TKI die in de eerste lijn is gegeven dient geswitcht te worden naar ponatinib, of, bij contra-indicatie voor ponatinib, naar asciminib 1 dd 80 mg (bij T315I mutatie: asciminib 2 dd 200 mg). 

 

Ga terug naar de CML homepage of lees meer over CML:

Ga terug naar de algemene homepage Behandelprotocollen.