Eerstelijnsbehandeling MM

Algemeen

• Bepaal of er sprake is van de diagnose multipel myeloom met 'myeloma defining event'
• Bepaal de R-ISS en bij oudere patiënten ook de IMWG frailty score, gezien de prognostische waarde m.b.t. therapie-gerelateerde toxiciteit en algehele over­leving. Zie Risicoclassificatie

Studies

Het heeft de voorkeur om patiënten, indien mogelijk, te behandelen in studieverband. Verwijs zo nodig naar een ziekenhuis in de regio. 

In voorbereiding

Open voor inclusie

Behandeling buiten studieverband: patiënt <70 jaar én kandidaat HDM

De behandeling bestaat achtereenvolgens uit remissie-inductie, verzameling stam­cellen, HDM en autologe SCT, consolidatie- en onderhoudsbehandeling. 

Remissie-inductie

• Daratumumab in combinatie met bortezomib - lenalidomide - dexamethason (Dara-VRd): 4 kuren à 4 weken
• Bij optreden van polyneuropathie: bortezomib naar één keer per week en daarna eventueel dosisreductie
• Bij progressie onder Dara-VRd: overweeg carfilzomib of pomalidomide, eventueel in overleg met hematoloog consultverlenend centrum

Verzameling stamcellen

• Na de 4^e Dara-VRd kuur volgt de stamcel­mobilisatie­kuur met cyclo­fosfa­mide (2 g/m²) inclusief hydratie en mer­capto­ethaan­sulfon­zuur + G-CSF gevolgd door stamcel­collectie. Overweeg plerixafor bij daratumumab bevattende inductie
• Verzamel stamcellen voor 2 autologe SCT's (≥5 miljoen CD34 positieve cellen/kg post cryo) bij indicatie tandem autologe SCT en/of als ingeschat wordt dat patiënt op grond van leeftijd (<67 jaar) en/of co-morbiditeit in aanmerking komt voor een tweede autologe SCT bij recidief ziekte

HDM en autologe SCT

• Hoge dosis melfalan (200 mg/m²) en autologe SCT^*
• Bij kreatinine klaring <40 ml/min dosisreductie naar 140 mg/m². Bereken zo nodig de 24 uurs kreatinine klaring!
• Beleid Radboudumc ten aanzien van terugverwijzen patiënten (indien geen overplaatsing op dag +1):
  • Na ontslag eerste poliklinische controle in Radboudumc
  • Indien autologe SCT gevolgd door consolidatiebehandeling: 
    • Radboudumc verwijst patiënt binnen 3 weken terug
    • Verwijzend ziekenhuis start consolidatiebehandeling
  • Indien autologe SCT gevolgd door onderhoudsbehandeling: 
    • Radboudumc verwijst patiënt voor dag +60 terug
    • Verwijzend ziekenhuis start onderhoudsbehandeling
  • Op de tijdstippen 6 en 12 maanden na autologe SCT is er vanuit het Radboudumc nog een telefonisch consult

Consolidatiebehandeling

• 2 aanvullende Dara-VRd kuren
• Start na hematologisch herstel, binnen 3 maanden na de autologe SCT

Onderhoudsbehandeling

• Onderhoudsbehandeling met lenalidomide^*
• Dosering: 10 mg, dag 1-21/28 dagen tot progressie/recidief
• Start na hematologisch herstel, bij controle na ontslag, binnen 3 maanden na autologe SCT

^* Bij patiënten <70 jaar met del(17p) bij FISH analyse van gezuiverde plasma­cellen en/of patiënten met plasmacelleukemie in principe een tandem autologe SCT. 

Behandeling buiten studieverband: oudere patiënt of geen kandidaat HDM

Opties indien fit volgens IMWG frailty score

• Daratumumab - lenalidomide - dexamethason (Dara-Rd) tot aan progressie
• Daratumumab - melfalan - prednison - bortezomib (Dara-MPV):
  • 9 kuren à 6 weken (totale duur 12 maanden)
  • Continueren met daratumumab onderhoud tot aan progressie
• Melfalan - prednisolon - bortezomib (MPV):
  • 9 kuren à 6 weken (totale duur 12 maanden)
• Lenalidomide - dexamethason (Rd): 
  • 18 kuren à 4 weken (totale duur 18 maanden)
  • Eventueel continueren tot progressie bij het minimaal bereiken van een ‘zeer goede partiële respons’ (VGPR) en het ontbreken van klinisch significante bijwerkingen
• Bortezomib - lenalidomide - dexamethason (VRd):
  • 8 kuren à 21 dagen
  • Continueren met Rd onderhoud à 28 dagen tot aan progressie

Opties indien niet fit of ‘frail’ volgens IMWG frailty score

• Geen Dara-MPV
• Keuze uit MPV of Rd
• Pas bij MPV of Rd de dosering of het interval van de kuren aan. Zie Leeftijd en co-morbiditeit aangepaste dosering

Overwegingen bij de keuze tussen Dara-Rd, Dara-MPV, MPV, Rd of VRd (naast fitheid)

• Effectiviteit:
  • Gezien de gepubliceerde geschatte progressievrije overleving van 52,5% na 60 maanden in de Dara-Rd arm en het overlevingsvoordeel t.o.v. Rd is dit het schema van voorkeur indien geen hoog risico cytogenetische kenmerken en indien niet gecontraïndiceerd
  • Gezien de significant langere PFS en PFS2 bij behandeling met Dara-MPV versus MPV heeft Dara-MPV de voorkeur boven MPV
  • Gezien de langere PFS en OS bij behandeling met VRd versus Rd heeft VRd de voorkeur boven Rd
• Bij een nierfunctiestoornis, gedefinieerd als een kreatinineklaring <30 ml/minuut, heeft een proteasoom inhibitor-bevattend regime de voorkeur en wordt dus Dara-MPV of MPV geadviseerd
• Bij hoog risico-classificatie (gedefinieerd als aanwezigheid van del(17p) en/of t(4;14) en/of t(14;16) bij FISH analyse van gezuiverde plasmacellen) heeft een proteasoom inhibitor-bevattend regime de voorkeur en wordt dus Dara-MPV of MPV geadviseerd
• Bij het bestaan van polyneuropathie heeft bortezomib niet de voorkeur, maar moet Dara-Rd of Rd overwogen worden
• Bij ernstige COPD heeft daratumumab niet de voorkeur, maar moet VRd over­wogen worden
• Voorkeur voor geheel orale behandeling (Rd) versus gedeeltelijk intraveneuze en/of subcutane behandeling (Dara-Rd, Dara-MPV, VRd en MPV)
• Duur van de behandeling: gelimiteerd tot 9 kuren gedurende 12 maanden bij MPV versus 18 kuren gedurende 18 maanden bij Rd of tot aan progressie in geval van Dara-MPV, VRd en (Dara-)Rd

Dosering lenalidomide - dexamethason (Rd)

• Lenalidomide: 25 mg per os, dag 1-21/28 dagen
• Dexamethason: 40 mg per os, dag 1, 8, 15 en 22
• Bij niet fitte patiënt of >75 jaar dexamethason 20 mg i.p.v. 40 mg. Pas dosis lenalidomide aan bij kreatinineklaring <50 ml/min

Ga terug naar de MM homepage of lees meer over MM:

• Diagnostiek
• Classificatie
• Risicoclassificatie
• Behandeling
• Respons criteria
• Follow up
• Richtlijnen en literatuur
• Beheer en wijzigingenhistorie

Ga terug naar de algemene homepage Behandelprotocollen.