Home Behandelprotocollen MM Eerstelijnsbehandeling

Algemeen

  • Bepaal of er sprake is van de diagnose multipel myeloom met “myeloma defining event”
  • Bepaal de R-ISS en bij oudere patiënten ook de IMWG frailty score, gezien de prognostische waarde m.b.t. therapie-gerelateerde toxiciteit en algehele over­leving. Zie Risicoclassificatie
  • Het heeft de voorkeur om patiënten zo veel mogelijk in studieverband te behandelen. Verwijs zo nodig naar een ziekenhuis in de regio

Studies

Het heeft de voorkeur om patiënten, indien mogelijk, te behandelen in studieverband.

Zie Studieprotocollen MM voor de lopende studies in de regio.

Behandeling buiten studieverband: patiënt <70 jaar én kandidaat HDM

De behandeling bestaat achtereenvolgens uit remissie inductie, verzameling stamcellen, HDM en autologe SCT en onderhoudsbehandeling. 

Remissie inductie

  • Bortezomib - thalidomide - dexamethason (VTD): 4 kuren. Een interval à 3 weken heeft de voorkeur, mits haalbaar
  • Bij vergoeding van daratumumab in combinatie met VTD, heeft dit schema de voorkeur. Daratumumab subcutaan toedienen bij gelijke effectiviteit en minder bijwerkingen
  • Bij optreden van polyneuropathie zowel dosisreductie van thalidomide als bortezomib toepassen
  • Overweeg bij toxiciteit VCD (cyclofosfamide i.p.v. thalidomide) i.p.v. VTD of carfilzomib (niet geregistreerd in eerste lijn; bespreken in MDO)

Verzameling stamcellen

  • Na de 4e VTD kuur volgt de stamcelmobilisatiekuur met cyclofosfamide (2 g/m2) inclusief hydratie en mesna + G-CSF gevolgd door stamcelcollectie. Cyclofosfamide 1000-1250 mg/m2 kan tevens worden overwogen. Overweeg plerixafor bij daratumumab bevattende inductie
  • Verzamel stamcellen voor 2 autologe SCT's (≥5 miljoen CD34 positieve cellen/kg post cryo) bij indicatie tandem autologe SCT en als ingeschat wordt dat patiënt op grond van leeftijd en co-morbiditeit in aanmerking komt voor een tweede autologe SCT bij recidief ziekte

HDM en autologe SCT

  • Hoge dosis melfalan (200 mg/m2) en autologe SCT*
  • Bij kreatinine klaring <40 ml/min dosisreductie naar 140 mg/m2. Bereken zo nodig de 24 uurs kreatinine klaring!

Onderhoudsbehandeling

  • Onderhoudsbehandeling met lenalidomide*
  • Dosering: 10 mg, dag 1-21/28 dagen tot progressie/recidief
  • Start na hematologisch herstel, bij controle na ontslag, binnen 3 maanden na autologe SCT

* Overweeg bij patiënten met een hoog risico-classificatie (gedefinieerd als aanwezig­heid van del(17p) en/of t(4;14) en/of t(14;16) bij FISH analyse van gezuiverde plasma­cellen) een tandem autologe SCT. Onderhouds­behandeling met lenalidomide verlengt in deze groep wel de progressievrije overleving, maar niet de totale overleving.

Behandeling buiten studieverband: oudere patiënt of geen kandidaat HDM

Opties indien fit volgens IMWG frailty score

  • Daratumumab - melfalan - prednison - bortezomib (Dara-MPV):
    • 9 kuren à 6 weken (totale duur 12 maanden)
    • Continueren met daratumumab onderhoud tot aan progressie
  • Melfalan - prednison - bortezomib (MPV):
    • 9 kuren à 6 weken (totale duur 12 maanden)
  • Lenalidomide - dexamethason (Rd): 
    • 18 kuren à 4 weken (totale duur 18 maanden)
    • Eventueel continueren tot progressie bij het minimaal bereiken van een ‘zeer goede partiële respons’ (VGPR) en het ontbreken van klinisch significante bijwerkingen
  • Bortezomib - lenalidomide - dexamethason (VRd):
    • 8 kuren VRd à 21 dagen (wel geregistreerd, nog niet vergoed)
    • Continueren met Rd onderhoud à 28 dagen tot aan progressie

Er is een voorstel ingediend voor de vergoeding van daratumumab - lenalidomide - dexamethason (Dara-Rd) in de eerste lijn tot aan progressie. Bij vergoeding gaat de voorkeur uit naar deze behandeling.

Opties indien niet fit of ‘frail’ volgens IMWG frailty score

Overwegingen bij de keuze tussen Dara-Rd, Dara-MPV, MPV, Rd of VRd

  • Effectiviteit:
    • Gezien de significant langere PFS en PFS2 bij behandeling met Dara-MPV versus MPV heeft Dara-MPV de voorkeur boven MPV
    • Gezien de significant langere PFS bij behandeling met Dara-Rd versus Rd heeft Dara-Rd de voorkeur boven Rd
    • Gezien de verwachte mediane PFS van >50 maanden heeft Dara-Rd de voorkeur boven Dara-VMP en VRd
    • Gezien de langere PFS en OS bij behandeling met VRd versus Rd heeft VRd de voorkeur boven Rd (VRd wordt nog niet vergoed)
  • Bij een nierfunctiestoornis, gedefinieerd als een kreatinineklaring <30 ml/minuut, heeft een proteasoom inhibitor-bevattend regime de voorkeur en wordt dus Dara-MPV of MPV geadviseerd
  • Bij hoog risico-classificatie (gedefinieerd als aanwezigheid van del(17p) en/of t(4;14) en/of t(14;16) bij FISH analyse van gezuiverde plasmacellen) heeft een proteasoom inhibitor-bevattend regime de voorkeur en wordt dus Dara-MPV of MPV geadviseerd
  • Bij het bestaan van polyneuropathie heeft bortezomib niet de voorkeur, maar moet Rd overwogen worden
  • Bij ernstige COPD heeft daratumumab niet de voorkeur, maar moet VRd over­wogen worden
  • Voorkeur voor geheel orale behandeling (Rd) versus gedeeltelijk intraveneuze en/of subcutane behandeling (Dara-MPV, VRd en MPV)
  • Duur van de behandeling: gelimiteerd tot 9 kuren gedurende 12 maanden bij MPV versus 18 kuren gedurende 18 maanden bij Rd of tot aan progressie in geval van Dara-MPV, VRd en (Dara-)Rd

Dosering lenalidomide - dexamethason (Rd)

  • Lenalidomide: 25 mg per os, dag 1-21/28 dagen
  • Dexamethason: 40 mg per os, dag 1, 8, 15 en 22
  • Bij niet fitte patiënt of >75 jaar dexamethason 20 mg i.p.v. 40 mg. Pas dosis lenalidomide aan bij kreatinineklaring <50 ml/min

 

Ga terug naar de MM homepage of lees meer over MM:

Ga terug naar de algemene homepage Behandelprotocollen.