Stoppen met TKI's

Informatie voor zorgverleners Behandelprotocollen Chronische myeloïde leukemie (CML) Stoppen met TKI's

Voorwaarden

Als buiten studieverband overwogen wordt om te stoppen met TKI behandeling, dan dient voldaan te worden aan de volgende voorwaarden:

De CML was bij diagnose in chronische fase
Bekend e13-a2 of 14-a2 breekpunt, kwantificeerbaar op de internationale schaal
De behandeling is nooit veranderd vanwege een gebrek aan respons. Verandering wegens intolerantie is wel toegestaan
De CML is tenminste 3, maar bij voorkeur 5 jaar, behandeld met een TKI
De CML is in MR4 (BCR::ABL1 <0,01%) gedurende tenminste 1, maar bij voorkeur 3 jaar
Het BCR::ABL1 niveau is in het laatste jaar voor staken tenminste 2 maal gemeten en consistent tenminste MR4
Patiënt vooraf informeren over het 'TKI-onthoudingssyndroom'

Digitale druppel PCR test (ddPCR)

De BCR::ABL1 waarde gemeten met standaard RQ-PCR bij stoppen blijkt niet voorspellend te zijn. Meerdere stopstudies tonen wel een prognostische waarde van de digitale druppel PCR (ddPCR) op BCR::ABL1 aan. Een waarde <0,0023% is gecorreleerd met een duidelijk hogere kans op een succesvolle stoppoging dan een waarde daarboven.

Overige overwegingen

Bij het vaststellen van het moment van staken dient overwogen te worden dat de kans op succes toeneemt met elk jaar dat langer behandeld is. Bij de keuze van het optimale moment om te stoppen kunnen de ernst van de bijwerkingen en een eventuele zwangerschapswens worden meegenomen.

Monitoring

De CML richtlijn adviseert het stoppen van de TKI behandeling intensief te monitoren met behulp van kwantitatieve PCR van BCR::ABL1:

Eerste half jaar: elke 6-8 weken
Tweede half jaar: elke 2 maanden
Na 1 jaar: elke 3 maanden
Na 3 jaar: elke 4 maanden
Na 5 jaar: elke 6 maanden
Na 10 jaar: elke 6-12 maanden

De behandelaar kan op basis van de uitslag van de BCR::ABL1 waarde binnen 2 weken na afname handelen.

Het hervatten van de behandeling is geïndiceerd bij een verlies van MMR, dat wil zeggen een stijging van het BCR::ABL1 signaal tot >0,1% op de internationale schaal. Hierbij kan voor de oorspronkelijke TKI gekozen worden, ofwel een andere TKI in het geval van eerdere toxiciteit. Na hervatting van de TKI behandeling dienen de BCR::ABL1 controles minimaal driemaandelijks uitgevoerd te worden tot dat een MMR bereikt is, waarna de controle-intervallen verlengd kunnen worden tot 4-6 maanden.

Tweede stoppoging

Inmiddels zijn er twee studies verricht waarbij een tweede stoppoging verricht is na 3 jaar herbehandeling waarvan tenminste 2 jaar met dasatinib of nilotinib. De resultaten van beide studies (alleen die met dasatinib is nog gepubliceerd) met 1-jaars succes percentages van rond 50%. Ook na een tweede stoppoging komen patiënten weer snel in diepe moleculaire remissie indien zij verlies van MMR vertoonden. Bij gemotiveerde patiënten kan daarom overwogen worden een tweede stoppoging te doen waarbij het controleschema na de eerste stop dient te worden aangehouden. Een derde stoppoging wordt niet geadviseerd.

Eventueel kan eerst stapsgewijs TKI dosisreductie worden gedaan (conform RODEO stappenplan) vooraleer een volgende TKI stoppoging verricht wordt.

Ga terug naar de CML homepage of lees meer over CML:

Ga terug naar de algemene homepage Behandelprotocollen.