Home Behandelprotocollen CML Interacties en bijwerkingen TKIs

Interacties van TKI’s

Raadpleeg ook altijd het farmacotherapeutisch kompas!

Alle TKI’s

  • CYP3A4 remming (claritromycine, erytromycine, itraconazol, ketoconazol, moxifloxacine, ritonavir)
  • CYP3A4 inductie (carbamazepine, dexamethason, fenobarbital, fenytoïne, sint-janskruid)

Imatinib

  • Kan werking van cyclosporine A en orale anticoagulantia beïnvloeden
  • Alle patiënten die vanwege een hypothyreoïdie levothyroxine gebruiken, dienen deze medicatie bij de start van de imatinib met de helft op te hogen. Controle na 2 weken en verder levothyroxine aanpassen op geleide van de TSH

Nilotinib, dasatinib en bosutinib

  • Cave combinatie met QT-interval verlengende medicatie (o.a. kinidine, disopyramide, sotalol, tricyclische antidepressiva, sommige antipsychotica, fluorchinolonen, macrolide antibiotica en enkele antimycotica)
  • Verminderde opname bij gebruik van een H2-receptorantagonist. Bij nilotinib en dasatinib: deze circa 10 uur voor of 2 uur na inname TKI toedienen. Bij Bosutinib: overweeg kortwerkende antacida met gescheiden inname
  • Bosutinib: voorzichtigheid geboden bij combinatie met andere (potentieel) nefrotoxische medicatie

Ponatinib

  • Cave tegelijkertijd gebruik van medicatie met invloed op de stolling
  • Ponatinib is een remmer van Pgp en BCRP. Bij combinatie met substraten hiervan die een kleine therapeutische breedte hebben (zoals digoxine, dabigatran, colchicine, pravastatine, methotrexaat, rosuvastatine en sulfasalazine), nauwkeurig letten op verschijnselen van toxiciteit van deze middelen

Bijwerkingen van TKI’s

Alle TKI’s

Alle TKI’s kunnen een pancytopenie veroorzaken, met name in de eerste fase van de behandeling. Daarnaast kunnen alle TKI’s vermoeidheidsklachten geven. Verder zijn er specifieke bijwerkingen per TKI.

Raadpleeg de desbetreffende SPC indien bij pancytopenie overwogen wordt om de dosis aan te passen. Bij onduidelijkheid of twijfels dient beenmergonderzoek overwogen te worden.

Indien er geen aanwijzingen zijn voor progressieve ziekte, dan kan er volgens onderstaand beleid gehandeld worden:

  • Indien er tijdens behandeling met een TKI granulocytopenie (<1.0*109/l) en/of trombopenie (<50*109/l) optreedt, stop dan de TKI tot granulocyten >1,5*109/l en trombocyten >75*109/l en herstart TKI
  • Indien er opnieuw granulocytopenie of trombopenie optreedt, stop dan de TKI en hervat de behandeling met halve dosering wanneer granulocyten >1,5*109/l en trombocyten >75*109/l
  • Bij opnieuw granylocytopenie zonder trombopenie: voeg filgrastim 1 dd 300 µg s.c. toe, waarbij gestreefd moet worden naar granulocyten >1,5*109/l
  • Bij persisterende trombopenie: overweeg TPO antagonisten (off label)
  • Bij anemie: overweeg erytropoëtine groeifactor
  • Overleg indien granulocytopenie en/of trombopenie langer dan 4 weken aanhouden en de TKI daardoor niet hervat kan worden. Idem bij recidiverende solitaire trombopenie bij herintroductie TKI

Imatinib

Spierkrampen, peri-orbitaal oedeem, huiduitslag, gastro-intestinale klachten. Zeldzaam: hartfalen.

Spierkrampen kunnen gunstig reageren op calcium- en magnesiumsuppletie. In ernstige gevallen kan baclofen in een lage dosering uitkomst bieden, nadat hydrokinine (inhibin) geprobeerd is.

Nilotinib

Huiduitslag, enig haarverlies (geen manifeste alopecia), cardiovasculaire problemen, manifest worden diabetes mellitus. Soms serum amylase/-lipase stijging (TKI voortzetten tot maximaal 5*ULN zonder buikklachten), pancreatitis.

Bij gebruik van nilotinib is cardiovasculair risicomanagement geïndiceerd: controleer met regelmaat glucose, cholesterol en bloeddruk. Ontmoedig roken. Adviseer gewichtsreductie bij overgewicht.

Dasatinib

Diarree en buikklachten, verhoogde bloedingsneiging door trombocyten­aggregatie­stoornissen. In 10% pleuravocht.

Bij dyspnoe onder dasatinib gebruik: maak X-thorax en bepaal halfjaarlijks NT-pro-BNP. Bij verhoogde NT-pro-BNP echocardiografie verrichten. Bij afwijkende flow over de tricuspidaalklep verwijzen naar centrum met expertise in diagnostiek en behandeling van pulmonale hypertensie.

Bij ontstaan pleuravocht onder dasatinib én respiratoire problemen: stop dasatinib en geef zo nodig prednisolon 35 mg, waarna afbouwschema tot 0 mg over 7 tot 14 dagen. Zo nodig lisdiureticum bijgeven. Indien mogelijk switch naar andere TKI. Indien niet mogelijk vanwege specifieke mutaties of intoleranties: wacht tot verdwijnen pleuravocht en herstart dasatinib 1 dd 50 mg. Zo mogelijk later weer te verhogen tot 1 dd 100 mg onder controle pleuravocht.

Bij ontstaan pleuravocht onder dasatinib én geen respiratoire problemen: verlaag dosering dasatinib naar 1 dd 50 mg en controleer hoeveelheid pleuravocht wekelijks. Indien hoeveelheid pleuravocht afneemt, na een maand dosisverhoging naar 1 dd 70 mg overwegen. Indien progressie van of geen vermindering hoeveelheid pleuravocht: stop dasatinib en ga over naar andere TKI.

Bosutinib

In >75% diarree, vaak passagère en goed reagerend op loperamide. Verhoging transaminasen. Zo nodig met 1 dd 300 mg starten en binnen 14 dagen ophogen naar 400 mg.

Ponatinib

In >20% verhoogde incidentie van vasculaire complicaties. Droge huid, gastro-intestinale klachten.

Bij gebruik van ponatinib is cardiovasculair risicomanagement geïndiceerd: controleer met regelmaat glucose, cholesterol en bloeddruk. Ontmoedig roken. Adviseer gewichtsreductie bij overgewicht.

 

Ga terug naar de CML homepage of lees meer over CML:

Ga terug naar de algemene homepage Behandelprotocollen