Home Behandelprotocollen AML Specificatie behandeling en evaluatie AML

Behandeling met remissie-inductiekuren (volgens standaardarm)

Beleid

Indien fit en ≤60 jaar:

  • Kuur 1:
    • Daunorubicine 60 mg/m2 dag 1 t/m 3
    • Cytarabine 200 mg/m2 dag 1 t/m 7
  • Kuur 2 met antracyclines:
    • Daunorubicine 60 mg/m2 dag 1 t/m 3
    • Cytarabine 2 dd 1000 mg/m2 dag 1 t/m 6
  • Kuur 2 zonder antracyclines: 
    • Cytarabine 2 dd 1000 mg/m2 dag 1 t/m 6

Indien fit en >60 jaar:

  • Kuur 1:
    • Daunorubicine 60 mg/m2 dag 1 t/m 3
    • Cytarabine 200 mg/m2 dag 1 t/m 6
  • Kuur 2:
    • Cytarabine 2 dd 1000 mg/m2 dag 1 t/m 6

Indien minder fit / co-morbiditeit en >60 jaar: 

  • Kuur 1:
    • Daunorubicine 60 mg/m2 dag 1 t/m 3
    • Cytarabine 100-200 mg/m2 dag 1 t/m 7
  • Kuur 2:
    • Cytarabine 2 dd 500-1000 mg/m2 dag 1 t/m 3

Respons evaluatie

Respons evaluatie (beenmergaspiraat en cristabiopt) conform de behandelrichtlijn AML. Zie pagina Richtlijnen en literatuur.

Behandeling met HMA

Azacitidine

Doseringsschema’s:

  • Azacitidine 75 mg/m2, 7 dagen per 28 dagen of
  • Azacitidine 75 mg/m2, 5 plus 2 dagen per 28 dagen

Procedure evaluatie en plannen volgende kuren: 

  • In principe doorgaan met behandeling zonder oponthoud tot bereiken MLFS/CR/CRi
  • Na uiterlijk 5-6 kuren respons evaluatie (beenmergaspiraat en crista­biopt)
  • Opties bij bereiken MLFS/CR/CRi bij ernstige cytopenie:
    • Dosisreductie:
      • Azacitidine 75 mg/m2, 5 dagen per 28 dagen
      • Azacitidine 50 mg/m2, 7 dagen per 28 dagen
    • Inbouwen pauzes (1-2 weken) voor regeneratie en verbeteren perifere bloedwaarden. Advies om hier terughoudend mee te zijn, gezien risico op verlies respons aanwezig is
  • Bij niet bereiken MLFS/CR/CRi, maar wel bereiken PR of HI: per individuele patiënt continuering therapie overwegen
  • Verdere respons evaluaties: elke 6 maanden of op indicatie. Bij cytopenie ook crista­biopt afnemen

Antimicrobiële profylaxe:

  • Antibacteriële profylaxe:
    • Optioneel bij te verwachten neutropenie (duur >1-2 weken): co-trimoxazol / colistine (alternatief ciprofloxacin)
  • Antifungale profylaxe:
    • Bij geanticipeerde neutropenie (>2-3 weken): posaconazol

Decitabine

Doseringsschema’s:

  • Intensief schema met maximaal effect (backbone HOVON studies, niet geregistreerd):
    • Start met decitabine 20 mg/m2, 10 dagen per 28 dagen
    • Na bereiken van MLFS/CR/CRi: decitabine 20 mg/m2, 5 dagen per 28 dagen
    • Aantal 10 daagse kuren is maximaal 3
  • Alternatief schema (strikt palliatieve intentie):
    • Decitabine 20 mg/m2, 5 dagen per 28 dagen

Procedure evaluatie en plannen volgende kuren bij intensief schema:

  • In principe doorgaan met behandeling zonder oponthoud tot bereiken MLFS/CR/CRI
  • Tijdens eerste 3 kuren tot bereiken MLFS/CR/CRi op dag 28 respons evaluatie (beenmerg­aspiraat en crista­biopt):
    • Indien geen remisie of PR:
      • Ga door met decitabine 20 mg/m2, 10 dagen per 28 dagen
    • Indien MLFS/CR/CRi:
      • Ga door met decitabine 20 mg/m2, 5 dagen per 28 dagen
  • Bij bereiken MLFS/CR/CRi bij ernstige cytopenie:
    • Inbouwen pauzes (1-2 weken) voor regeneratie en verbeteren perifere bloed­waarden
    • Mogelijk een rol voor G-CSF, te overwegen bij actieve infecties
  • Bij niet bereiken MLFS/CR/CRi, maar wel bereiken PR of HI:
    • Per individuele patiënt continuering therapie overwegen
  • Verdere respons evaluaties: elke 6 maanden of op indicatie

Procedure evaluatie en doorplannen kuren bij alternatief schema:

  • In principe doorgaan met behandeling zonder oponthoud tot bereiken MLFS/CR/CRi
  • Na 1-2 kuren respons evaluatie (beenmergaspiraat en cristabiopt)
  • Bij bereiken MLFS/CR/CRi bij ernstige cytopenie:
    • Inbouwen pauzes (1-2 weken) voor regeneratie en verbeteren perifere bloedwaarden
  • Bij niet bereiken MLFS/CR/CRi, maar wel bereiken PR of HI: 
    • Per individuele patiënt continuering therapie overwegen
  • Verdere respons evaluaties: elke 6 maanden of op indicatie

Antimicrobiële profylaxe:

  • Antibacteriële profylaxe:
    • Co-trimoxazol/colistine (alternatief ciprofloxacin)
  • Antifungale profylaxe:
    • Bij geanticipeerde neutropenie (>2-3 weken): posaconazol

Behandeling met HMA plus venetoclax

Eerste kuur

Behandeling met HMA (decitabine of azacitidine) dient simultaan gestart te worden met venetoclax, dus niet vooraf.

In principe klinische opname ter monitoring van het tumorlysis syndroom (TLS). Alternatief is geen opname, maar thuis ruim drinken en allopurinol, met bewaking middels TLS lab via de dagbehandeling.

Dosering HMA:

  • Decitabine 20 mg/m2, 5 dagen (optioneel 10) per 28 dagen of
  • Azacitidine 75 mg/m2, 7 dagen per 28 dagen

Dosering venetoclax (ramp-up):

  • Dag 1: 100 mg*
  • Dag 2: 200 mg*
  • Dag 3 t/m 28: 400 mg*

* Dosisreductie bij combinatie met CYP3A remmers.

Tweede en derde kuur

Tijdens de eerste drie kuren tot bereiken MLFS/CR/CRi op dag 28 respons evaluatie (beenmerg­aspiraat en crista­biopt). Wacht de uitslag af, met name uitslag biopt kan hierbij belangrijk zijn (zie ook dosering venetoclax).

  • Indien CR: continueren behandeling
  • Indien CRi/MLFS (zie ook dosering venetoclax): 
    • Inbouw pauze tot 2 weken voor herstel neutrofielen
    • Overweeg G-CSF support, met name bij infectie
    • Bij uitblijven herstel bespreken in MDO
  • Indien PR/geen remissie:
    • Continueren, zo spoedig mogelijk (zie ook dosering venetoclax)
    • Nota bene: geen G-CSF geven

Dosering HMA:

  • Decitabine 20 mg/m2, 5 dagen (bij CR/CRi/MLFS) of 10 dagen (bij PR/NR) per 28 dagen of
  • Azacitidine 75 mg/m2, 7 dagen per 28 dagen

Dosering venetoclax:

  • Indien blasten <5%** en cellulariteit ≥20%:
    • Tweede kuur: 400 mg* dag 1 t/m 21
    • Derde kuur: 400 mg* dag 1 t/m 14
  • Indien blasten <5%** en cellulariteit <20%:
    • 400 mg* dag 1 t/m 14
  • Indien blasten ≥5% en cellulariteit ≥20%:
    • 400 mg* dag 1 t/m 28. Start z.s.m. onafhankelijk van herstel
  • Indien blasten ≥5% en cellulariteit <20%:
    • Stel kuur 1 (of 2) weken uit en herhaal beenmergonderzoek:
      • Als cellulariteit ≥20%:
        • Indien blasten <5%: venetoclax 400 mg* dag 1 t/m 21
        • Indien blasten ≥5%: venetoclax 400 mg* dag 1 t/m 28
      • Als cellulariteit <20%:
        • Indien blasten <5%: venetoclax 400 mg* dag 1 t/m 14
        • Indien blasten ≥5%: venetoclax 400 mg* dag 1 t/m 21

* Dosisreductie bij combinatie met CYP3A remmers.

** Start kuur pas indien neutrofielen >0,5*109/l (maximaal 14 dagen uitstel, overweeg G-CSF).

Volgende kuren

Indien MFLS/CR/CRi na 2-3 kuren:

  • Continueren behandeling tot falen
  • Venetoclax reductie naar 21 dagen
  • Schema aanpassen bij ernstige cytopenie:
    • Pauzes inbouwen van 1-2 weken
    • Overweeg verdere reductie venetoclax (naar 14 dagen)
    • G-CSF support
  • Verdere respons evaluaties: elke 6 maanden. Bij cytopenie ook cristabiopt afnemen 

Indien na 3 kuren geen MLFS/CR/CRi:

  • In principe stop combinatie decitabine plus venetoclax

Antimicrobiële profylaxe

  • Antibacteriële profylaxe:
    • Co-trimoxazol/colistine of
    • Ciprofloxacin (alternatief)
  • Antifungale profylaxe:
    • Bij voorkeur geen profylaxe tijdens eerste kuur
    • Eerste keus:
      • Posaconazole: dosis venetoclax naar 100 mg (=75% reductie)
    • Alternatieven:
      • Voriconazole: dosis venetoclax naar 100 mg (=75% reductie)
      • Isavuconazole: dosis venetoclax naar 200 mg (=50% reductie)

 

Ga terug naar de AML homepage of lees meer over AML:

Ga terug naar de algemene homepage Behandelprotocollen