Algemeen

Technieken voor MRD bepaling

  • Multiparameter flowcytometrie (IFT):
    • 'Leukemia-associated immunophenotype' (LAP)
    • 'Different-from-normal' (DfN)
  • Moleculaire genetica:
    • 'Real-time' kwantitatieve PCR (qPCR)
    • 'Next-generation sequencing' (NGS) 

Kanttekening over sensitiviteit / specificiteit

Bij de voorspelling van de kans op een recidief blijkt de sensitiviteit en speci­ficiteit van MRD bepalingen nog (te) beperkt. Dat wil zeggen dat niet alle patiënten die MRD positief zijn een recidief van hun ziekte ontwikkelen en dat patiënten die MRD negatief zijn toch een recidief kunnen krijgen.

Uitgangspunt voor lokaal beleid

Uitgangspunt voor het lokaal vastgestelde beleid is het consensus document MRD bij AML (2018) van de ELN MRD werkgroep. Zie Richtlijnen en literatuur.

MRD bij AML middels flowcytometrie

Plaatsbepaling

  • Standaard na tweede intensieve chemokuur:
    • Relevantie voor prognose
    • Bij intermediair risico AML bepaalt de MRD status tevens de keuze van de consolidatie­behandeling:
      • MRD negatief:
        • Autologe SCT of consolidatie chemotherapie
        • Voorkeur voor allogene SCT bij de subgroep NPM1 mutatie + FLT3-ITD met hoge allelische ratio
      • MRD positief: indicatie voor een allogene SCT
  • Te overwegen na de eerste intensieve chemokuur. De MRD status kan dan behulpzaam zijn bij:
    • Gewogen beslissingen rondom de dosis van de tweede intensieve chemokuur
    • Overbruggende behandeling als een tweede intensieve chemokuur niet haalbaar is
    • Keuzes rondom de vorm en timing van de SCT

Detectiegrens

  • Positief als >10-3 (≥0,1%) in beenmerg

Monitoring na afronding therapie

  • Op post-allogene SCT evaluatiemomenten bepalen in beenmerg
  • MRD monitoting kan het post-allogene SCT beleid beïnvloeden. Bijvoorbeeld snelheid afbouw immuunsuppressiva of toedienen DLI

MRD bij AML middels qPCR - NPM1

Plaatsbepaling

  • Bij laag en intermediair risico AML bepaalt de MRD status na 2 kuren de consolidatiebehandeling:
    • MRD negatief:
      • Autologe SCT of post-consolidatie chemotherapie
      • Voorkeur voor allogene SCT bij de subgroep NPM1 mutatie + FLT3-ITD met hoge allelische ratio
    • MRD positief: indicatie voor een allogene SCT

Detectiegrens

  • Positief als ≥10-4 (≥0,01%) in perifeer bloed

Monitoring na afronding therapie

  • Post-allogene SCT:
    • Op post-allogene SCT evaluatiemomenten bepalen in perifeer bloed en/of beenmerg
    • MRD monitoring kan het beleid beïnvloeden. Bijvoorbeeld snelheid afbouw immuun­suppressiva of toedienen DLI
  • Post-autologe SCT of chemotherapie:
    • Elke 3 maanden op perifeer bloed tot 24 maanden na consolidatie
    • Herhaal de bepaling bij een positieve PCR. ‘MRD recidief’ is gedefinieerd als twee opeenvolgende positieve metingen met daartussen 1 log signaal stijging
    • PCR NPM1 wordt vooralsnog uitgevoerd door het Erasmus MC en kwalitatief gerapporteerd. De kwantitatieve waarde kan opgevraagd worden (tot nader order per bepaling mailen naar Peter Valk, Erasmus MC)
    • Uitgangspunt is dat een 'MRD recidief' therapeutische consequenties moet hebben, patiënt moet fit zijn voor vervolgbehandeling. Overweeg bij 'MRD recidief' upfront allogene SCT (als mogelijk myeloablatief, FLAMSA-RIC)

MRD bij AML middels qPCR - Core binding factor AML

Specificatie core binding factor AML: CBFB-MYH11/inv(16) en RUNX1-RUNX1T1/(t8;21).

Plaatsbepaling

  • Geen standaard rol in de behandeling. Namelijk:
    • Bij laag risico AML: MRD status is niet bepalend voor de behandeling. Consolidatie bestaat uit een autologe SCT of chemotherapie. Salvage therapie is kansrijk  waardoor OS niet slechter is met een allogene SCT in tweede lijn
    • Bij intermediair risico (t(8;21) met cKIT mutatie): MRD bepaald middels flow­cytometrie is leidend          
    • MRD bepaling kan post-allogene SCT een rol hebben, maar dat is in de tweede lijn 

Detectiegrens

  • Positief als ≥10-4 (≥0,01%) in beenmerg                              

Monitoring na afronding therapie:

  • Op post-autologe en post-allogene SCT evaluatiemomenten bepalen in beenmerg
  • Post-allogene SCT (doch dit betreft de tweedelijn) kan MRD monitoring het beleid beïnvloeden. Bijvoorbeeld snelheid afbouw immuun­suppressiva of toedienen DLI
  • Post-autologe SCT of chemotherapie:
    • Hoewel aanbevolen door de ELN werkgroep is het vervolgen van MRD discutabel
    • In het Radboudumc wordt dit niet standaard gedaan gezien het hoge ‘number-needed-to-test’, de geassocieerde belasting voor de patiënt en het gebrek aan evidence-based vroege interventiemogelijkheden bij een subgroep met doorgaans chemosensitieve ziekte

 

Ga terug naar de AML homepage of lees meer over AML:

Ga terug naar de algemene homepage Behandelprotocollen