Flowchart

Algemeen


De enige potentieel curatieve behandeling voor CMML is een allogene SCT eventueel voorafgegaan door cytoreductie; een behandeling gereserveerd voor fitte patiënten met een hoger risicoprofiel CMML. Overige behandelings­mogelijkheden zijn groten­deels palliatief van aard en beïnvloeden het natuurlijk ziektebeloop nauwelijks.
 
Kennis over en indicatiestelling voor CMML behandelopties zijn grotendeels gestoeld op kleine aantallen geïncludeerde CMML patiënten in grotere MDS registratietrials. Daar waar CMML richtlijnen de MDS richtlijnen volgen (met name supportieve zorg bij cytopenie) zal naar het MDS behandelprotocol verwezen worden. Zie behandelprotocol MDS.
 
De behandeling van CMML is afhankelijk van de klinische presentatie en klachten en daarmee divers.

Registratie

 
Indien ≥18 jaar en <100 dagen na stellen diagnose Studie:
EUMDS (HEMEUMDS02)
Openbare documenten 

Afgeschermde documenten

Studies


Op dit moment zijn er in Nederland geen therapeutische studies voor CMML patiënten beschikbaar.  

Allogene SCT

 
Overweeg een allogene SCT bij alle fitte CMML patiënten ≤70 jaar met een hoger risico CMML. Hoger risico omvat:
  • CPSS-mol categorieën intermediair-2 en hoog risico
  • Klinische hoog risico karakteristieken (zoals hoge transfusiebehoefte)
Cytoreductieve voorbehandeling met intensieve chemotherapie wordt over het algemeen aangeraden bij CMML-2. De meeste ervaring bestaat met intensieve chemotherapie conform MDS-EB2. Als alternatief is bij minder fitte patiënten een hypomethylerend middel te overwegen.
 
Toelichting
 
Allogene SCT is de enige in opzet curatieve behandeling voor CMML patiënten. Bij de beoordeling of een patiënt met CMML in aanmerking komt voor een allogene SCT dienen in het MDO diverse afwegingen gemaakt te worden zoals leeftijd, co-morbiditeit en prognostisch risicoprofiel.

Door verbetering van transplantatietechnieken bij oudere patiënten is deze behande­ling nu beschikbaar voor een groter deel van de (doorgaans oudere) CMML patiënten. Een retrospectieve EBMT analyse van CMML patiënten getransplanteerd tot 2010 (dus gedateerd) toonde na 4 jaar een algehele overleving van 33%, progressievrije overleving van 27%, recidiefpercentage van 32% en een non-relapse mortaliteit van 41% (Symeonidis, British J Hemat, 2015).
 
Er zijn belangrijke onbeantwoorde vragen rondom allogene SCT bij CMML. Deze omvatten welke patiënten het meeste baat hebben bij allogene SCT, bij cytoreductieve voorbehandeling, hoe deze voorbehandeling eruit moet zien en de timing van de transplantatie.
 
Prospectieve data over het gebruik van specifieke prognostische modellen voor de indicatiestelling van SCT bij CMML ontbreken. In de Nederlandse richtlijn zal er voor gekozen worden om de CPSS-mol score te hanteren als voorkeursmodel. Voor MD-CMML patiënten is de R-IPSS score eventueel een acceptabel alternatief.
 
Een allogene SCT in complete remissie is geassocieerd met betere overleving (EBMT data) maar dit kan vertekend zijn door een bias voor chemosensitieve ziekte en blindheid voor uitval van transplantatie­kandidaten door cyto­reduc­tieve voor­behande­ling. Voor­behandeling wordt doorgaans aanbevolen bij CMML-2 patiënten naar analogie met MDS. De meeste ervaring is opgedaan met voor­behandeling middels intensieve chemo­therapie; hypo­methylerende behandeling is een theoretisch alternatief voor beperkt fitte patiënten of bij een lange donor search.
 
M.b.t. de timing: de indicatiestelling voor allogene SCT op grond van een hoog risicoprofiel staat los van de timing hiervan. Soms is het mogelijk om af te wachten tot klinische dan wel genetische progressie optreedt. Bepaling van optimale timing vereist maatwerk en is altijd sterk geïndividualiseerd.

Expectatief beleid

 
Bij laag risico CMML patiënten (gunstig risicoprofiel, geen toename van blasten) zonder relevante cytopenieën of andere symptomen kan een expectatief beleid gevoerd worden. Soms is een lang therapievrij interval hiermee haalbaar. Belangrijk is deze patiënten goed te volgen en zo nodig opnieuw qua risico te classificeren om bij het ontstaan van hoog risico kenmerken een optimale timing richting allogene SCT te realiseren.  

Behandeling van cytopenieën bij CMML-0-1

 
Cytopenie komt geregeld voor bij lager risico CMML. Het betreft met name anemie en trombo­cytopenie. Problematische granulopenie is bij CMML relatief zeldzaam en vaak medicamenteus bepaald. Het beleid is analoog aan behandeling bij MDS.
 
Anemie
  • Erytrocytentransfusie *
  • sEPO conform indicatiestelling bij MDS (sEPO <500 mU/ml en/of transfusie­behoefte <2 eenheden erytrocyten per maand)
  • Over de veiligheid van G-CSF toevoeging zijn bij CMML onvoldoende gegevens bekend
  • IJzerchelatie (overwegingen conform MDS)
  • Overweeg allogene SCT bij hiervoor geschikte patiënten met anemie en transfusie afhankelijkheid
* Het effect van erytrocytentransfusie is bij CMML vaak bescheidener dan bij MDS. Hierbij spelen meerdere factoren: 1) Moeheid is vaak niet enkel anemisch bepaald maar ook cytokine gemedieerd; 2) Miltsequestratie bij splenomegalie; 3) Simultane cytoreductieve behandeling. Specifieke triggers en targets zijn niet beschikbaar en moeten geïndividualiseerd worden bepaald conform bij MDS.
 
Trombocytopenie
  • Trombocytentranfusie zo nodig
  • Nota bene: trombocytopenie kan auto-immuun bepaald zijn: overweeg een korte trial met prednisolon
  • TPO agonisten alleen in studieverband
  • Overweeg allogene SCT bij hiervoor geschikte patiënten met trombocytopenie en transfusie afhankelijkheid

Behandeling van proliferatieve CMML

  • Hydroxycarbamide (bij milde cytopenieën)
  • Hypomethylerende behandeling (ter overweging; niet geregistreerd; zie toelichting hieronder bij “Niet geregistreerde behandelingen”)  
Proliferatieve CMML is geassocieerd met een slechtere prognose, organo­megalie, constitutionele symptomen en auto-immuun fenomenen. Hydroxy­carbamide is het referentiemedicijn voor deze patiëntencategorie als er geen belangrijke cytopenieën bestaan. De effectiviteit en superioriteit boven oraal etoposide bij CMML patiënten is aangetoond in een (zeldzame) gerando­miseerde studie. Hydrea kan leukocytose controleren en organomegalie met geassocieerde katabole symptomen reduceren. Het heeft echter geen effect op de gemuteerde ‘allelic burden’ en nauwelijks effect op de overleving. Een specifieke leukocyten trigger of -target kan op basis van de literatuur niet gegeven worden. 

Behandeling van CMML-2 met leukocytengetal <13*109/l (MD-CMML)

  •  Azacitidine (75 mg/m2 gedurende 7 dagen in 28-daagse cycli)
Azacitidine is alleen geregistreerd voor CMML-2 met een leukocytengetal <13*109/l (MD-CMML) op basis van MDS trials met een minimale CMML participatie. Decitabine is niet geregistreerd voor CMML.

Behandeling van immunologische fenomenen

  • Prednisolon
  • Hypomethylerende middelen (niet geregistreerd)

Niet geregistreerde behandelingen

 
Hypomethylerende middelen
 
Azacitidine en decitabine lijken ook effectief te zijn bij dysplastische CMML-1 of proliferatieve CMML-1/2. Retrospectieve en fase 2 prospectieve data suggereren effectiviteit van azacitidine (en decitabine) met circa 50% overall response en circa 25% complete responsen. Graad 3-4 cytopenieën lijken wat minder vaak voor te komen dan bij MDS.
 
Momenteel loopt er in Frankrijk een gerandomiseerde studie naar de effectiviteit van decitabine versus hydroxycarbamide bij proliferatieve hoog risico CMML (EMSCO DACOTA trial). In deze groep lijkt effectiviteit te bestaan met betrekking tot cyto­reductie, verbetering splenomegalie en huidlaesies als verbetering van geassocieerde symptomen (hoewel mogelijk minder dan bij myelodysplastische CMML).
 
 
Ga terug naar de CMML homepage of lees meer over CMML: Ga terug naar de algemene homepage Behandelprotocollen.