Anamnese

  • Complete medische voorgeschiedenis, inclusief medicatiegebruik
  • Speciale aandacht voor:
    • Aanwijzingen voor infecties of auto-immuunziekten en ontstekingen
    • Constitutionele symptomen (koorts, nachtzweten, gewichtsverlies, gewrichtsklachten)
    • Ischemische/trombo-embolische klachten
    • Familiair voorkomen van MDS/AML, pre-dispositie syndromen, beenmergfalen en pre-existente trombocytopathie 
    • (Premorbide) conditie, sociale anamnese

Lichamelijk onderzoek

  • WHO performance status
  • Speciale aandacht voor:  
    • Hepatosplenomegalie
    • Huidafwijkingen (cave CMML lokalisatie of leukemia cutis, laagdrempelig biopt)
    • Sereuze effusies
    • Koorts en infectiehaarden 

Laboratoriumonderzoek

 
Bloed

Standaard:
  • Volledig bloedbeeld inclusief reticulocyten en microscopische differentiatie (essentieel)
  • Chemie: ureum, kreatinine, natrium, kalium, bilirubine, ASAT, ALAT, AF, gamma-GT, LDH, uraat, CRP, ijzer, totale ijzerbindingscapaciteit, ijzerverzadiging, ferritine, vitamine B12, foliumzuur, erytropoëtine
  • Bloedgroepserologie:
    • Bloedgroep ABO/RhD (tweemaal apart aanvragen)
    • Screening irregulaire antistoffen
Op indicatie:
  • Immunofenotypering: monocyten subset analyse o.b.v. CD14/16 expressie (overwegen bij twijfel over reactieve oorzaak versus CMML*)
* Klassieke monocyten (CD14++/CD16-) zijn geassocieerd met CMML, niet-klassieke (CD14+/CD16++) en intermediaire monocyten (CD14++/CD16+) meer met reactieve monocytose. Een percentage klassieke monocyten van >94% ondersteunt sterk de diagnose CMML. Andersom kunnen reactieve/auto-immuun oorzaken dit beeld verstoren. Een percentage <94% sluit CMML dus niet uit.
 
Beenmerg
  • Beenmergaspiraat:
    • Cytomorfologie (inclusief ijzerkleuring)
    • Immunofenotypering (op indicatie, niet zozeer voor diagnose CMML, maar met oog op de differentiaal diagnose)
    • Cytogenetica:
      • Karyotypering, eventueel FISH chromosoom 7 en 8
      • Uitsluiten Philadelphia chromosoom en in geval van eosinofilie uitsluiten van geassocieerde recurrente translocaties (PDFGRA, PDFGRB, FGFR1, PCM-JAK2)
    • Moleculaire diagnostiek:
      • Prognostisch panel: ASXL1, NRAS, RUNX1, SETBP1 (altijd inzetten bij patiënten fit voor allogene SCT **)
      • BCR-ABL (altijd uitsluiten)
      • Myeloïd panel uitgebreid (op indicatie, bij twijfel over de diagnose ***): ASXL1, CALR, CBL, CSF3R, DNMT3A, ETNK1, EZH2, FLT3 tyrosine kinase domein (FLT-TKD, FLT codon 835), IDH1, IDH2, JAK2, KIT, KRAS, MPL, NPM1, NRAS, RUNX1, SETBP1, SF3B1, SRSF2, TET2, TP53, U2AF1, WT1
  • Cristabiopt (sterk aanbevolen; beoordeling stroma, fibrose, beeld van klassieke MPN, onderliggende mastocytose (30% van SM-AHN is CMML)) 
** De 4 genen in het prognostisch panel zijn geïncorporeerd in de prognostische CPSS-mol score. Zie Risicoclassificatie. Van andere gemuteerde genen is de prognostische relevantie nooit hard vastgesteld, mogelijk door de lage prevalentie bij CMML (zoals TP53).

*** Overwegingen bij gebruik van mutatiebepaling:
  • Geen combinatie van mutaties is specifiek. Combinatie SRSF2 + TET2 mutatie is wel erg suggestief voor CMML
  • Afwezigheid van mutaties in het uitgebreid panel pleit sterk tegen CMML
  • Aantonen klonaliteit in afwezigheid van cytogenetische afwijkingen: sterk argument voor beenmergziekte. Cave 'clonal hematopoiesis of indeterminate potential (CHIP)', vooral bij solitaire mutaties in DNMT3A, TET2 of ASXL1 
Cytogenetica en/of moleculaire diagnostiek zo nodig bij verandering in het klinisch beeld (toename anemie, verschijnen/toenemen blasten in perifeer bloed, toename splenomegalie, toename transfusie­afhankelijkheid) herhalen, vooral bij behandelconsequenties zoals allogene SCT.
 
Histologie
  • Laagdrempelig biopt bij huidafwijkingen (differentiaal diagnose CMML lokalisatie of leukemia cutis)
Biobanking
  • Afname van extra materiaal voor biobank Hematologie (indien informed consent aanwezig)
  • Zie Documentatie biobank Hematologie (HEMBB) voor indicaties, tijdspunten, af te nemen materiaal en Epic orders

Beeldvorming

  • Echo abdomen (op indicatie, bij twijfel over miltgrootte)

Ga terug naar de CMML homepage of lees meer over CMML: Ga terug naar de algemene homepage Behandelprotocollen.