Behandeling

Algemeen

Patiënten met een langzaam dalend Hb en een goede reticulocyten respons zonder comorbiditeit kunnen onder regelmatige controle van bloedbeeld en hemolyse parameters poliklinisch behandeld worden. Patiënten zonder reticulocyten respons, symptomatische patiënten, patiënten met snel dalend Hb en patiënten met comorbiditeit dienen te worden opgenomen.

Registratie

Open voor inclusie

Maatregelen

• Tijdens acute fase:
  • Monitor voor klinische tekenen van ischemie
  • Patiënten zijn normovolemisch:
    • Let op verwardheid, regelmatig ECG, lactaat
    • Optimaliseer zuurstoftransport (via neusbril, bedrust)
• Indien er nog geen stabiele anemie (compensatoire reticulocyten respons) is bereikt:
  • Controleer frequent Hb (à 4 uur, indien nodig frequenter)
  • Monitor aspect en productie urine
• In geval van koude-antistoffen:
  • Houd de patiënt warm
  • Dien bloedproducten verwarmd toe
  • Bloedverwarmingssystemen zijn verkrijgbaar via SEH of OK
• Geef LMWH profylaxe
• Geef foliumzuur 1 dd 5 mg, eventueel erytropoëtine  

Transfusiebeleid

Zie Checklist bij acute (bedreigende) AIHA voor instructies over overleg met achter­wacht transfusie­laboratorium, klinische achterwacht (Radboudumc: KCTD) en het orderen van materiaal t.b.v. compatibiteits­onderzoek.

Er is geen algemene transfusietrigger. De enige indicatie voor transfusie is cardiale en/of cerebrale hypoxie. Het risico hierop wordt bepaald door leeftijd en (latente) coronair­ziekte. Een Hb <3 mmol/l is meestal de absolute transfusie­grens. Bij een Hb >3 mmol/l en het ontbreken van symptomatische hypoxemie kan de therapierespons afgewacht worden.

Aandachtspunten

• Dosering van erytrocytentransfusies:
  • Nooit meer dan 1 eenheid tegelijk
  • Hanteer langzame toedieningsnelheid: ca. 1 ml/kg/uur
• Parvovirus B19 veilige bloedprodukten:
  • Geven indien Parvovirus B19 status onbekend of negatief (cave: Parvovirus B19 geïnduceerde aplastische crise ten tijde van actieve hemolyse)
  • Nota bene: het risico op Parvovirus B19 transmissie via bloedproducten is klein. De urgentie van een transfusie gaat absoluut voor op beschikbaarheid Parvovirus B19 veilig product
• In geval van koude-antistoffen:
  • Dien bloedprodukten verwarmd toe
  • Bloedverwarmingssystemen zijn verkrijgbaar via SEH of OK

Specifieke behandeling AIHA met warmte antistoffen

Prednisolon

• Start met 1 mg/kg/dag, na stabilisatie Hb en/of na maximaal 4 weken langzaam (!) afbouwen
• Respons 60-70%, complete remissie 10-15%
• Bij uitblijven respons: overweeg monoklonaal anti-CD20 (rituximab)
• Denk aan: PPI en zo nodig osteoporose profylaxe

Monoklonaal anti-CD20 (rituximab)

• Rituximab 375 mg/m² i.v. 1 maal per week gedurende 4 weken
• Overweeg vooraf te vaccineren i.v.m. eventuele splenectomie in de toekomst. Zie Vaccinatieprotocol - Vaccinatie bij AIHA, ITP en TTP
• Complete respons >60% (maar vaak recidief)

Splenectomie

• 50% bereikt stabilisatie anemie, 20% bereikt complete remissie
• Zie Vaccinatieprotocol - (Electieve) splenectomie voor het te volgen vaccinatie- en antibiotica­beleid. 

Chemotherapie

• Eventueel toevoegen bij onvoldoende respons op steroïden of langdurige prednisolon behandeling (≥20 mg/dag)
• Cyclofosfamide continu (50-100 mg/dag p.o.) of stootkuur (50 mg/kg i.v. over 4 dagen, met GM-CSF ondersteuning en mesna profylaxe)
• Azathioprine continu (2-4 mg/kg/dag p.o.)
• Overig: vincristine, ciclosporine, danazol, mycophenolaat, bortezomib bevattend schema

Immunoglobulines

• Kortdurende verbetering van de anemie (40%), geen complete respons
• Bij fulminante hemolyse te overwegen om opbrengst transfusie te verbeteren

Complementremming

• Eculizumab: alleen bij fulminante intravasculaire hemolyse effect te verwachten, gezien eculizumab de extravasculaire hemolyse niet remt

Specifieke behandeling AIHA met koude antistoffen

Bij een AIHA met koude antistoffen is er vaak slechts sprake van een milde hemolyse die geen behandeling vereist. De leefregel is 'keep it warm', dus goede bescherming tegen de kou (handschoenen, muts).

Bij operaties moet patiënt warm gehouden worden. Zoals hierboven vermeld moeten er ook bij transfusies extra maatregelen genomen worden.

De behandelopties in geval er toch een indicatie is voor behandeling, komen overeen met de behandeling van de AIHA met warmte antistoffen, maar de responspercentages en responsduren zijn doorgaans lager. Dit geldt voor prednisolon, chemotherapie en splenectomie.

Monoklonaal anti-CD20 (rituximab)

• Rituximab 375 mg/m² i.v. 1 maal per week gedurende 4 weken
• Overweeg vooraf te vaccineren i.v.m. eventuele splenectomie in de toekomst. Zie Vaccinatieprotocol - Vaccinatie bij AIHA, ITP en TTP
• Responspercentages >50% (maar vaak recidief)

Combinatie rituximab met bendamustine

• 4 kuren à 28 dagen
• Rituximab 375 mg/m² i.v. op dag 1 en bendamustine 90 mg/m² i.v. op dag 1-2
• Responspercentages 70% met complete remissie bij 40%
• Overweeg vooraf te vaccineren i.v.m. eventuele splenectomie in de toekomst. Zie Vaccinatieprotocol - Vaccinatie bij AIHA, ITP en TTP

Combinatie rituximab met fludarabine

• 4 kuren à 28 dagen
• Rituximab 375 mg/m² i.v. op dag 1 en fludarabine 40 mg/m² oraal op dag 1 t/m 5
• Responspercentages 70% met complete remissie bij 20%
• Overweeg vooraf te vaccineren i.v.m. eventuele splenectomie in de toekomst. Zie Vaccinatieprotocol - Vaccinatie bij AIHA, ITP en TTP
• Denk aan indicatie bestraalde bloedproducten bij fludarabine

Splenectomie

• Helpt niet bij complement-gemedieerde intravasale hemolyse!
• Zie Vaccinatieprotocol - (Electieve) splenectomie voor het te volgen vaccinatie- en antibiotica­beleid. 

Ga terug naar de AIHA homepage of lees meer over AIHA:

• Checklist bij acute (bedreigende) AIHA
• Inleiding
• Diagnostiek
• Richtlijnen en literatuur
• Beheer en wijzigingenhistorie

Ga terug naar de algemene homepage Behandelprotocollen.