Invasieve schimmelinfecties
Kenmerken
Kenmerken infectie met Aspergillus bij neutropene patiënten:
- Betreft angioinvasieve infectie
- Radiologische kenmerken afhankelijk van timing: nodus +/- halo sign (=vroeg), crescent en caviatie (=laat)
- Galactomannan in bloed en BAL betrouwbaar
Kenmerken infectie met Aspergillus bij niet-neutropene patiënten:
- Betreft luchtweginvasieve infectie (vaak niet angioinvasief)
- Radiologische kenmerken passend bij bronchopneumonie, onder ander centrilobulaire noduli en tree-in-bud fenomeen, vaak ontbreken halo sign
- Galactomannan in bloed niet betrouwbaar, maar in BAL wel betrouwbaar
Kenmerken infectie met mucormycosis:
- Betreft angioinvasieve infectie
- Radiologische kenmerken die vaker optreden dan bij invasieve Aspergillose: reversed halo sign en multipele nodi (≥ 19)
- Galactomannan in bloed en BAL negatief
Diagnostiek
Tijdens de neutropene fase van intensieve chemotherapie bij acute leukemie en allogene SCT wordt buiten studieverband een diagnostiek gedreven (pre-emptieve) aanpak gehanteerd.
Twee keer per week monitoring van serum galactomannan (Aspergillus antigeen).
Indicaties voor het verrichten van een low-dose CT thorax en eventueel CT sinussen bij verdenking op een invasieve schimmelinfectie:
- Persisterende neutropene koorts >3 dagen ondanks breedspectrum antibiotica of een nieuwe episode van neutropene koorts na eerder koortsvrij te zijn geworden
- Verhoogd serum Aspergillus antigeen ≥0,5
- Sputumkweek positief voor een filamenteuze schimmel
- Kliniek passend bij invasieve schimmelinfectie van long of sinussen
Indeling bij invasieve aspergillose bij neutropene patiënten (EORTC/MSG)
Medicatie bij invasieve Aspergillose (possible/probable/proven)
Voriconazol:
- Intraveneus: 2 dd 6 mg/kg (op dag 1) gevolgd door 2 dd 4 mg/kg. Dosis afronden op 50 mg
- Oraal: 2 dd 400 mg (op dag 1) gevolgd door 2 dd 300 mg (bij gewicht <40 kg: 2 dd 200 mg)
- Controleer dalspiegel eenmalig 3 tot 4 dagen na start behandeling (streefwaarde 1,5-4 mg/l; bij CNS betrokkenheid: >2 mg/l). Daarna dalspiegel alleen controleren bij vermoeden falen profylaxe of optreden toxiciteit
Alternatief bij levertestafwijkingen, verlengde QT tijd en/of intolerantie is isavuconazol:
- Oraal (tablet): oplaaddosis 2 dagen 3 dd 200 mg, waarna 1 dd 200 mg
- Intraveneus: oplaaddosis 2 dagen 3 dd 200 mg, waarna 1 dd 200 mg
- Geen evidence voor monitoring dalspiegels
- Salvage therapie invasieve Aspergillose: ambisome 3 mg/kg i.v. (dosis afronding op 50 mg)
Duur:
- Tot resolutie van klinische symptomen en minimaal stabilisatie radiologie
- Minimaal tot 2 weken na herstel neutropenie
- Minimaal 6 weken bij persisteren neutropenie of continuering van immuunsuppressiva
Medicatie bij aangetoond azole-resistente invasieve Aspergillose
Ambisome 3 mg/kg i.v. (dosis afronden op 50 mg).
Onderhoudsbehandeling met posaconazol:
- Oraal (tablet): oplaaddosis 2 dd 300 mg, 1 dag, waarna 1 dd 300 mg
- Intraveneus via CVC: oplaaddosis 2 dd 300 mg, 1 dag, waarna 1 dd 300 mg
- Controleer dalspiegel 3 tot 4 dagen na start (streefwaarde 3-4 mg/l). Daarna wekelijks controleren
Duur:
- Tot resolutie van klinische symptomen en minimaal stabilisatie radiologie
- Minimaal tot 2 weken na herstel neutropenie
- Minimaal 6 weken bij persisteren neutropenie of continuering van immuunsuppressiva
Medicatie en interventie bij invasieve mucormycose
Overweeg chirurgische resectie.
Ambisome 5 mg/kg i.v. (dosis afronden op 50 mg).
Onderhoudsbehandeling met posaconazol:
- Oraal (tablet): oplaaddosis 2 dd 300 mg, 1 dag, waarna 1 dd 300 mg
- Intraveneus via CVC: oplaaddosis 2 dd 300 mg, 1 dag, waarna 1 dd 300 mg
- Controleer dalspiegel 3 tot 4 dagen na start (streefwaarde 3-4 mg/l). Daarna wekelijks controleren
Duur:
- Minimaal tot 6 weken na herstel neutropenie
- Minimaal 3 maanden bij persisteren neutropenie of continuering van immuunsupressiva
PJP
Diagnostiek
Referentie figuur: Alanio et al, Journal of antimicrobial chemotherapy 2016.
Om de diagnose PJP te kunnen stellen dient de uitslag van de PCR gecorreleerd te worden aan onderstaande kenmerken:
- Immunologisch risico-profiel
- Klinische verdenking
- Alternatieve verklaring
- Beta-D-glucan: PJP uitgesloten indien negatief
Medicatie
Co-trimoxazol 1920 mg 3 dd i.v. gedurende minimaal 14 en maximaal 21 dagen én start folinezuur 15 mg p.o. 2 keer per week.
Alternatief: primaquine 30 mg 1 dd p.o. gedurende 21 dagen plus clindamycine. Dosis clindamycine is afhankelijk van lichaamsgewicht:
- ≥60 kg: 600 mg 4 dd i.v. of 450 mg 4 dd p.o.
- <60 kg: 450 mg 4 dd i.v. of 300 mg 4 dd p.o.
Aanvullende medicatie
Bij pO2 <9 kPa prednisolon toevoegen:
- Dag 1-5: 2 dd 40 mg
- Dag 6-10: 2 dd 20 mg
- Dag 11-14: 1 dd 20 mg
Ga terug naar de Infectieprotocol homepage of lees meer over het infectieprotocol:
- Inleiding
- Screening, monitoring en diagnostiek
- Antimicrobiële profylaxe per behandeling
- Bacteriën, gisten, parasieten, schimmels, virussen
- Richtlijnen en literatuur
- Beheer en wijzigingenhistorie
Ga terug naar de homepage Behandelprotocollen.