Behandeling schimmelinfectie

Informatie voor zorgverleners Behandelprotocollen Infectieprotocol Behandeling schimmelinfectie

Invasieve schimmelinfecties

Kenmerken

Kenmerken infectie met Aspergillus bij neutropene patiënten:

Betreft angioinvasieve infectie
Radiologische kenmerken afhankelijk van timing: nodus +/- halo sign (=vroeg), crescent en cavitatie (=laat), recent zijn consolidaties toegevoegd aan de EORTC criteria
Galactomannan in bloed en BAL betrouwbaar

Kenmerken infectie met Aspergillus bij niet-neutropene patiënten:

Betreft luchtweginvasieve infectie (vaak niet angioinvasief)
Radiologische kenmerken passend bij bronchopneumonie, onder ander centrilobulaire noduli en tree-in-bud fenomeen, vaak ontbreken halo sign
Galactomannan in bloed niet betrouwbaar, maar in BAL wel betrouwbaar

Kenmerken infectie met mucormycosis:

Betreft angioinvasieve infectie
Radiologische kenmerken die vaker optreden dan bij invasieve Aspergillose: reversed halo sign en multipele nodi (≥19)
Galactomannan in bloed en BAL negatief

Diagnostiek

Tijdens de neutropene fase van intensieve chemotherapie bij acute leukemie en allogene SCT wordt buiten studieverband een diagnostiek gedreven (pre-emptieve) aanpak gehanteerd.

Twee keer per week monitoring van serum galactomannan (Aspergillus antigeen).

Indicaties voor het verrichten van een low-dose CT-scan thorax en eventueel CT-scan sinussen bij verdenking op een invasieve schimmelinfectie:

Persisterende neutropene koorts >2 dagen ondanks breedspectrum antibiotica of een nieuwe episode van neutropene koorts na eerder koortsvrij te zijn geworden
Verhoogd serum Aspergillus antigeen ≥0,5
Sputumkweek positief voor een filamenteuze schimmel
Kliniek passend bij invasieve schimmelinfectie van long of sinussen
Gebruik van steroïden of andere anti-inflammatoire middelen. Overweeg om laagdrempelig CT-scan te verrichten omdat kliniek gemaskeerd wordt

Indeling bij invasieve aspergillose bij neutropene patiënten (EORTC/MSG)

Medicatie bij pulmonale schimmelinfectie met onbekende verwekker en/of in afwachting van diagnostiek

Opties:

Posaconazol (geen CNS penetratie) of
Isavuconazol (voorkeur bij levertestafwijkingen (3*ULN), verlengde QT tijd en/of intolerantie) of
Ambisome (bij verdenking invasieve mucormycose, d.w.z. radiologische verdenking mucormycose, bijvoorbeeld reversed halo-sign, multipele nodi of doorbraak IMD onder aspergillus gerichte profylaxe)

Dosering posaconazol:

Oraal (tablet): oplaaddosis 1 dag 2 dd 300 mg, waarna 1 dd 300 mg
Intraveneus (alleen via CVC): oplaaddosis 1 dag 2 dd 300 mg, waarna 1 dd 300 mg
Controleer dalspiegel 3 tot 4 dagen na start (streefwaarde 3-4 mg/l). Daarna wekelijks controleren
Geen rol voor suspensie

Dosering isavuconazol:

Oraal (tablet): oplaaddosis 2 dagen 3 dd 200 mg, waarna 1 dd 200 mg
Intraveneus: oplaaddosis 2 dagen 3 dd 200 mg, waarna 1 dd 200 mg
Geen evidence voor monitoring dalspiegels

Dosering ambisome: 5 mg/kg i.v. (dosis afronden op 50 mg).

Medicatie bij invasieve Aspergillose (possible/probable/proven)

Algemeen:

Geen rol voor combinatietherapie (azool + echinocandine)
Standaard beleid:
- Eerste keus: posaconazol of isavuconazol
- Tweede keus: voriconazol
Beleid bij specifieke situaties:
- Cerebrale laesies: eerste keus voriconazol (geen rol voor posaconazol of ambisome)
- Ibrutinib en ruxolitinib: eerste keus isavuconazol (i.v.m. interacties)
- Venetoclax: eerste keus posaconazol
- Azool resistentie of salvage therapie: zie medicatie bij aangetoond azool-resistente invasieve Aspergillose

Dosering posaconazol:

Oraal (tablet): oplaaddosis 1 dag 2 dd 300 mg, waarna 1 dd 300 mg
Intraveneus (alleen via CVC): oplaaddosis 1 dag 2 dd 300 mg, waarna 1 dd 300 mg
Controleer dalspiegel 3 tot 4 dagen na start (streefwaarde 3-4 mg/l). Daarna wekelijks controleren
Geen rol voor suspensie

Dosering isavuconazol:

Oraal (tablet): oplaaddosis 2 dagen 3 dd 200 mg, waarna 1 dd 200 mg
Intraveneus: oplaaddosis 2 dagen 3 dd 200 mg, waarna 1 dd 200 mg
Geen evidence voor monitoring dalspiegels

Dosering voriconazol:

Intraveneus: 2 dd 6 mg/kg (op dag 1) gevolgd door 2 dd 4 mg/kg. Dosis afronden op 50 mg
Oraal: 2 dd 400 mg (op dag 1) gevolgd door 2 dd 300 mg (bij gewicht <40 kg: 2 dd 200 mg)
Controleer dalspiegel eenmalig 3 tot 4 dagen na start behandeling (streefwaarde 1,5-4 mg/l; bij CNS betrokkenheid: >2 mg/l). Daarna dalspiegel alleen controleren bij vermoeden falen profylaxe of optreden toxiciteit

Duur:

Tot resolutie van klinische symptomen en minimaal stabilisatie radiologie
Minimaal tot 2 weken na herstel neutropenie
Minimaal 6 weken bij persisteren neutropenie of continuering van immuunsuppressiva

Medicatie bij aangetoond azool-resistente invasieve Aspergillose

Ambisome 3 mg/kg i.v. (dosis afronden op 50 mg).

Onderhoudsbehandeling met posaconazol:

Oraal (tablet): oplaaddosis 1 dag 2 dd 300 mg, waarna 1 dd 300 mg
Intraveneus (alleen via CVC): oplaaddosis 1 dag 2 dd 300 mg, waarna 1 dd 300 mg
Controleer dalspiegel 3 tot 4 dagen na start (streefwaarde 3-4 mg/l). Daarna wekelijks controleren

Duur:

Tot resolutie van klinische symptomen en minimaal stabilisatie radiologie
Minimaal tot 2 weken na herstel neutropenie
Minimaal 6 weken bij persisteren neutropenie of continuering van immuunsuppressiva

Medicatie en interventie bij invasieve mucormycose

Overweeg chirurgische resectie.

Ambisome 5 mg/kg i.v. (dosis afronden op 50 mg).

Onderhoudsbehandeling met posaconazol (geen CNS penetratie) of isavuconazol (voorkeur bij levertestafwijkingen (3*ULN), verlengde QT tijd en/of intolerantie).

Dosering posaconazol:

Oraal (tablet): oplaaddosis 1 dag 2 dd 300 mg, waarna 1 dd 300 mg
Intraveneus (alleen via CVC): oplaaddosis 1 dag 2 dd 300 mg, waarna 1 dd 300 mg
Controleer dalspiegel 3 tot 4 dagen na start (streefwaarde 3-4 mg/l). Daarna wekelijks controleren
Geen rol voor suspensie

Dosering isavuconazol:

Oraal (tablet): oplaaddosis 2 dagen 3 dd 200 mg, waarna 1 dd 200 mg
Intraveneus: oplaaddosis 2 dagen 3 dd 200 mg, waarna 1 dd 200 mg
Geen evidence voor monitoring dalspiegels

Duur:

Minimaal tot 6 weken na herstel neutropenie
Minimaal 3 maanden bij persisteren neutropenie of continuering van immuunsupressiva

PJP

Diagnostiek

Om de diagnose PJP te kunnen stellen dient de uitslag van de PCR PCP gecorreleerd te worden aan onderstaande kenmerken:

Immunologisch risico-profiel
Klinische verdenking
Alternatieve verklaring
Beta-D-glucan: PJP uitgesloten indien negatief

Indeling

'Probable':
- Klinisch verdacht
- Geen alternatieve diagnose
- PCR PCP significant in BAL en/of sputum^*
'Possible':
- Klinisch atypisch
- Geen alternatieve diagnose
- PCR PCP significant in BAL en/of sputum^*
'Possible':
- Klinisch atypisch
- Alternatieve diagnose
- PCR PCP niet significant in BAL en/of sputum^*
- Beta-D-glucan positief

^*Duiding positiviteit PCR PCP aan de hand van Ct-waarde in overleg met medisch microbioloog.

Medicatie

Co-trimoxazol 3 dd 1920 mg i.v., bij klinisch goede respons omzetten naar co-trimoxazol 3 dd 1920 mg p.o. Behandelduur minimaal 14 en maximaal 21 dagen.

Bij ontwikkeling van of hoog risico op cytopenie start folinezuur 15 mg p.o. 2 keer per week, maar pas na klinisch goede respons op co-trimoxazol therapie.

Alternatieven:

Primaquine 1 dd 30 mg p.o. gedurende 21 dagen plus clindamycine. Dosis clindamycine is afhankelijk van lichaamsgewicht:
- ≥60 kg: 4 dd 600 mg i.v. of 4 dd 450 mg p.o.
- <60 kg: 4 dd 450 mg i.v. of 4 dd 300 mg p.o.
Atovaquon 2 dd 750 mg p.o. gedurende 21 dagen (alleen in overleg en bij respiratoir sufficiënte patiënten)
Penthamidine 1 dd 4 mg/kg i.v. gedurende 14 dagen (nadeel: veel systemische toxiciteit)

Aanvullende medicatie

Bij pO2 <9 kPa prednisolon toevoegen:

Dag 1-5: 2 dd 40 mg
Dag 6-10: 2 dd 20 mg
Dag 11-14: 1 dd 20 mg

Ga terug naar de Infectieprotocol homepage of lees meer over het infectieprotocol:

Ga terug naar de homepage Behandelprotocollen.