Invasieve schimmelinfecties

Kenmerken

Kenmerken infectie met Aspergillus bij neutropene patiënten:

  • Betreft angioinvasieve infectie
  • Radiologische kenmerken afhankelijk van timing: nodus +/- halo sign (=vroeg), crescent en caviatie (=laat)
  • Galactomannan in bloed en BAL betrouwbaar

Kenmerken infectie met Aspergillus bij niet-neutropene patiënten:

  • Betreft luchtweginvasieve infectie (vaak niet angioinvasief)
  • Radiologische kenmerken passend bij bronchopneumonie, onder ander centrilobulaire noduli en tree-in-bud fenomeen, vaak ontbreken halo sign
  • Galactomannan in bloed niet betrouwbaar, maar in BAL wel betrouwbaar

Kenmerken infectie met mucormycosis:

  • Betreft angioinvasieve infectie
  • Radiologische kenmerken die vaker optreden dan bij invasieve Aspergillose: reversed halo sign en multipele nodi (≥ 19)
  • Galactomannan in bloed en BAL negatief

Diagnostiek

Tijdens de neutropene fase van intensieve chemotherapie bij acute leukemie en allogene SCT wordt buiten studieverband een diagnostiek gedreven (pre-emptieve) aanpak gehanteerd.

Twee keer per week monitoring van serum galactomannan (Aspergillus antigeen).

Indicaties voor het verrichten van een low-dose CT thorax en eventueel CT sinussen bij verdenking op een invasieve schimmelinfectie:

  • Persisterende neutropene koorts >3 dagen ondanks breedspectrum antibiotica of een nieuwe episode van neutropene koorts na eerder koortsvrij te zijn geworden
  • Verhoogd serum Aspergillus antigeen ≥0,5
  • Sputumkweek positief voor een filamenteuze schimmel
  • Kliniek passend bij invasieve schimmelinfectie van long of sinussen

Indeling bij invasieve aspergillose bij neutropene patiënten (EORTC/MSG)


Medicatie bij invasieve Aspergillose (possible/probable/proven)

Voriconazol:

  • Intraveneus: 2 dd 6 mg/kg (op dag 1) gevolgd door 2 dd 4 mg/kg. Dosis afronden op 50 mg
  • Oraal: 2 dd 400 mg (op dag 1) gevolgd door 2 dd 300 mg (bij gewicht <40 kg: 2 dd 200 mg)
  • Controleer dalspiegel eenmalig 3 tot 4 dagen na start behandeling (streefwaarde 1,5-4 mg/l; bij CNS betrokkenheid: >2 mg/l). Daarna dalspiegel alleen controleren bij vermoeden falen profylaxe of optreden toxiciteit

Alternatief bij levertestafwijkingen, verlengde QT tijd en/of intolerantie is isavuconazol:

  • Oraal (tablet): oplaaddosis 2 dagen 3 dd 200 mg, waarna 1 dd 200 mg
  • Intraveneus: oplaaddosis 2 dagen 3 dd 200 mg, waarna 1 dd 200 mg
  • Geen evidence voor monitoring dalspiegels
  • Salvage therapie invasieve Aspergillose: ambisome 3 mg/kg i.v. (dosis afronding op 50 mg)

Duur:

  • Tot resolutie van klinische symptomen en minimaal stabilisatie radiologie
  • Minimaal tot 2 weken na herstel neutropenie
  • Minimaal 6 weken bij persisteren neutropenie of continuering van immuunsuppressiva

Medicatie bij aangetoond azole-resistente invasieve Aspergillose

Ambisome 3 mg/kg i.v. (dosis afronden op 50 mg).

Onderhoudsbehandeling met posaconazol:

  • Oraal (tablet): oplaaddosis 2 dd 300 mg, 1 dag, waarna 1 dd 300 mg
  • Intraveneus via CVC: oplaaddosis 2 dd 300 mg, 1 dag, waarna 1 dd 300 mg
  • Controleer dalspiegel 3 tot 4 dagen na start (streefwaarde 3-4 mg/l). Daarna wekelijks controleren

Duur:

  • Tot resolutie van klinische symptomen en minimaal stabilisatie radiologie
  • Minimaal tot 2 weken na herstel neutropenie
  • Minimaal 6 weken bij persisteren neutropenie of continuering van immuunsuppressiva

Medicatie en interventie bij invasieve mucormycose

Overweeg chirurgische resectie.

Ambisome 5 mg/kg i.v. (dosis afronden op 50 mg).

Onderhoudsbehandeling met posaconazol:

  • Oraal (tablet): oplaaddosis 2 dd 300 mg, 1 dag, waarna 1 dd 300 mg
  • Intraveneus via CVC: oplaaddosis 2 dd 300 mg, 1 dag, waarna 1 dd 300 mg
  • Controleer dalspiegel 3 tot 4 dagen na start (streefwaarde 3-4 mg/l). Daarna wekelijks controleren

Duur:

  • Minimaal tot 6 weken na herstel neutropenie
  • Minimaal 3 maanden bij persisteren neutropenie of continuering van immuunsupressiva

PJP

Diagnostiek

Referentie figuur: Alanio et al, Journal of antimicrobial chemotherapy 2016.

Om de diagnose PJP te kunnen stellen dient de uitslag van de PCR gecorreleerd te worden aan onderstaande kenmerken:

  • Immunologisch risico-profiel
  • Klinische verdenking
  • Alternatieve verklaring
  • Beta-D-glucan: PJP uitgesloten indien negatief

Medicatie

Co-trimoxazol 1920 mg 3 dd i.v. gedurende minimaal 14 en maximaal 21 dagen én start folinezuur 15 mg p.o. 2 keer per week.

Alternatief: primaquine 30 mg 1 dd p.o. gedurende 21 dagen plus clindamycine. Dosis clindamycine is afhankelijk van lichaamsgewicht:

  • ≥60 kg: 600 mg 4 dd i.v. of 450 mg 4 dd p.o.
  • <60 kg: 450 mg 4 dd i.v. of 300 mg 4 dd p.o.

Aanvullende medicatie

Bij pO2 <9 kPa prednisolon toevoegen:

  • Dag 1-5: 2 dd 40 mg
  • Dag 6-10: 2 dd 20 mg
  • Dag 11-14: 1 dd 20 mg

 

Ga terug naar de Infectieprotocol homepage of lees meer over het infectieprotocol:

Ga terug naar de homepage Behandelprotocollen.