Inleiding
Sikkelcelnefropathie is een verzamelnaam voor diverse renale complicaties bij patiënten met sikkelcelanemie, waarvan de prevalentie stijgt met de leeftijd. De pathofysiologie is multifactoriëel bepaald en is het gevolg van glomerulaire hyperfiltratie, glomerulaire hypertensie, medulaire hypoperfusie, ischemie-reperfusie schade, oxidatieve stress, verminderde stikstofoxide beschikbaarheid en endotheliale dysfunctie.
Medulaire ischemie kan leiden tot een incomplete distale tubulaire acidose met een verschuiving van het zuur-base evenwicht, ammoniumverlies en hyperkaliëmie (aldosteron deficiëntie). Deze vorm van nefropathie lijkt veel op de diabetische nefropathie, waarbij een micro-albuminurie in beide gevallen een vroeg symptoom is.
Nefropathie is een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit bij sikkelcelanemie en ontstaat ook in 30% van de patiënten met HbSS- en HbSβ+-thalassemie.
Symptomen
Sikkelcelnefropathie begint op de kinderleeftijd met een asymptomatische glomerulaire hyperfiltratie (eGFR>200ml/min), glomerulaire hypertrofie en urine concentratiestoornissen (concentratievermogen >450 mOsm/kg gaat verloren).
Micro-albuminurie (albumine/kreatinine ratio >3.5 mg/mmol) neemt toe met de leeftijd met later kans op chronische nierinsufficiëntie. Het optreden van het nefrotisch syndroom bij sikkelcelziekte is zeldzaam.
Hematurie komt ook bij heterozygote sikkelcelpatiënten voor als gevolg van HbS polymerisatie en sikkeling in de renale medulla. Papilnecrose als oorzaak is hierbij zeldzaam. Bij hematurie dient er aanvullend onderzoek verricht te worden naar de aanwezigheid van renale medullaire tumoren.
Diagnostiek
Nader onderzoek wordt aanbevolen bij een eiwit/kreatinine ratio van >50 mg/mmol, persisterende microscopische hematurie, afname van de eGFR >10% per jaar of een eGFR <60 ml/min/1,73m2.
Laboratoriumonderzoek
Bloed:
- Immunologie: screening M-proteïne (inclusief totaal eiwit; op indicatie, bij leeftijd >40 jaar)
- Serologie: onderzoek naar lupus nefritis (via nefroloog)
- Virologie: HAV, HBV, HCV, HEV, HIV, Parvovirus B19 (op indicatie, bij nefrotisch syndroom)
Beeldvorming
- Echo nieren en blaas (op indicatie, bij persisterende hematurie)
- CT abdomen (op indicatie, bij persisterende hematurie)
Overig
- Nierbiopt (op indicatie)
Behandeling
Behandeling bestaat met name uit jaarlijkse follow up waarbij adviezen gegeven worden om progressie van nefropathie te voorkomen.
Adviezen en overwegingen:
- Inventariseer vasculaire risicofactoren. Advies is om hypertensie vroegtijdig en agressief te behandelen. Omdat patiënten met sikkelcelanemie over het algemeen een lagere bloeddruk hebben, ligt de streefbloeddruk in deze populatie lager dan in de niet-sikkelcelpopulatie (130/85 mmHg)
- Er is geen bewijs dat chronische transfusies sikkelcelnefropathie kan voorkomen. Tot de leeftijd van 15 jaar kunnen transfusies de tubulaire concentratiestoornissen verbeteren, hierna is dit effect weg
- Uit onderzoek is gebleken dat hydroxycarbamide toegepast in de vroege fase van sikkelcelnefropathie een gunstig effect kan hebben. De dosering van hydroxycarbamide dient wel aangepast te worden aan de verminderde nierfunctie
- Toepassing van angiotensine converting inhibitors of angiotensine receptor blokkers is geadviseerd bij normotensieve patiënten die micro-albuminurie hebben. Let bij gebruik wel op het voorkomen van hyperkaliëmie, die snel kan optreden bij sikkelcelpatiënten vanwege distale tubulaire functiestoornissen
- Het gebruik van NSAID’s dient vermeden te worden bij patiënten met nierfalen
- Wat betreft hemodialyse en niertransplantatie gelden de standaard indicaties. Na 3 jaar is er een toename van graft failure (bij non-heart beating donaties). Epo kan gestart worden, echter streven is een Hb bovengrens van 6,0 mmol/l
Ga terug naar Complicaties bij sikkelcelanemie.
Ga terug naar de Sikkelcelanemie homepage.
Ga terug naar de algemene homepage Behandelprotocollen.