Algemeen beleid

Stop bij een bewezen HIT direct met alle heparinederivaten én start direct alternatieve antistolling om trombose te voorkomen. Denk ook aan het stoppen van heparine bevattende spoelingen en catheters. Zie ook Algoritme diagnostiek en antistollings­beleid.

Zonder alternatieve antistolling is er binnen 30 dagen een risico van 50% op ontwikkeling van trombose. Het enkel stoppen van heparine is daarom onvoldoende om trombose te voorkomen.

Dit beleid dient ook gevolgd te worden bij patiënten in de intermediaire- of hoge pre-test-waarschijnlijk­heids­groep waarbij de uitslag van de HIT ELISA screening niet snel beschikbaar is.  

Alternatieve antistolling 

Er zijn verschillende alternatieven voor antistolling, waarbij behandeling met argatroban of danaparoïd de eerste voorkeur heeft.  

Argatroban

  • Dosering:
    • Geen bolus
    • Continu infuus. Dosis: 2,0 µg/kg/min
  • Streefwaarden: APTT 1,5-3 maal normaalwaarden
  • Middel heeft voorkeur bij nierinsufficiëntie. Hepatogene klaring. Bij lever- en hartfalen dosering aanpassen (0,5-1,2 µg/kg/min) of kiezen voor alternatief

Danaparoïd

  • Beleid: starten met bolus, vervolgens tweemaal 4 uur versneld infuus, gevolgd door onderhoudsinfuus
  • Dosering:
    • Bolus:
      • <60 kg: 1500 U
      • 60-75 kg: 2250 U
      • 75-90 kg: 3000 U
      • >90 kg: 3750 U
    • Versneld infuus:
      • 400 U/uur gedurende eerste 4 uur
      • 300 U/uur gedurende tweede 4 uur
    • Onderhoudsinfuus:
      • 200 U/uur
      • Bij klaring 30-60 ml/min: 150 U/uur
  • Streefwaarden: anti-FXa-spiegel 0,5-0,8 U/ml
  • Eerste keuze bij ernstig leverfalen. Renale klaring

Fondaparinux

  • Dosering:
    • Geen bolus
    • Dagelijkse subcutane toediening tussen 2,5 en 7,5 mg (therapeutische range gebaseerd op kleine case series)
  • Geen monitoring
  • Renale klaring. Gecontraïndiceerd bij klaring <30 ml/min
  • Niet officieel geregistreerd voor indicatie HIT. Fondaparinux wordt echter steeds meer toegepast vanwege het gunstige profiel, eenmalig subcutaan gebruik per dag en het ontbreken van de noodzaak tot monitoring

Bivalirudine

  • Dosering:
    • Geen bolus
    • Continu infuus. Dosis: 0,15 mg/kg/uur
  • Streefwaarden: APTT 1,5-2,5 maal normaalwaarden
  • Enzymatische en renale klaring. Dosisaanpassing bij nierfalen:
    • Klaring 30-60 ml minuut: 0,08-0,1 mg/kg/uur
    • Klaring <30 ml minuut: 0,03-0,05 mg/kg/uur
  • Alleen geregistreerd bij HIT als patiënt een PCI ondergaat

Vitamine K antagonisten

Het trombotische proces dat HIT karakteriseert is pas onder controle indien het trombocytengetal gedurende tenminste 2 achtereenvolgende dagen is hersteld (>150*109/l). Meestal duurt dit een aantal dagen. Hierna kan een vitamine K-antagonist worden toegevoegd.

Het gevaar van het eerder starten van een vitamine K-antogonist is het ontstaan van avasculaire huidnecrose door de vroege daling van de proteïne C concentratie. Beide vormen van antistolling dienen 4 tot 5 dagen naast elkaar te worden gecontinueerd tot op 2 afzonderlijke dagen een therapeutische INR is bereikt.

Directe orale anticoagulantie (DOAC’s)

DOAC’s zijn momenteel nog niet geregistreerd om te worden gebruikt in de acute fase van HIT. Klinische ervaring met deze medicamenten is tot nu toe nog erg schaars. 

Behandelduur antistolling

Het risico op trombose blijft 4 tot 6 weken aanwezig, nadat adequate behandeling van HIT is gestart.

In het geval van een bewezen trombose dient 3 maanden therapeutisch antistolling te worden gegeven. Bij een acute HIT zonder aanwijzingen voor trombose is het advies om 4 tot 6 weken therapeutische antistolling te continueren of langer indien er voordien een indicatie voor therapeutisch antistolling was.

Let op: gezien het hogere risico op trombose is therapeutisch doseren van expliciet belang!

Trombocytentransfusie

Trombocytentransfusie wordt alleen maar aangeraden tijdens de behandeling van HIT indien sprake is van een klinisch significante bloeding of profylactisch voor een spoedingreep waarbij de kans op een bloeding reëel is. 

Tromboseprofylaxe / heparine na eerder bewezen HIT

Opnieuw toedienen van heparine wordt ontraden, zeker indien de diagnostische testen nog positief zijn. Bij een indicatie voor antistolling dient gebruik gemaakt te worden van een alternatief antistollingsmedicament.

Eerste keus voor tromboseprofylaxe bij een in het verleden bewezen HIT is danaparoïd. Fondaparinux is echter ook geschikt als tromboseprofylaxe als alternatief voor LMWH’s bij patiënten die eerder in het verleden HIT hebben doorgemaakt.

Indien beide HIT testen (ELISA en aggregatie) negatief zijn geworden, dan is heparine in de toekomst alleen toegestaan tijdens een intra-operatieve procedure, waarbij direct daarna dient te worden overgegaan naar een alternatief antistollingsmedicament. Na 1 dag moet heparine worden gestopt in verband met boostering van eerder aangemaakte IgG antilichamen.

 

Ga terug naar de HIT homepage of lees meer over HIT:

Ga terug naar de algemene homepage Behandelprotocollen.