ga naar hoofdinhoud
Informatie voor zorgverleners Behandelprotocollen Acute lymfatische leukemie (ALL) Risicoclassificatie

Er zijn diverse risicoscores in omloop met elk hun voor- en nadelen. Ook zijn deze scores aan verandering onderhevig en is de toepas­baar­heid afhankelijk van het type behandeling (chemo­therapie, immuun­therapie, tyrosine kinase remmers). Afhankelijk van de context en de beschik­baar­heid van diagnostische panels kunnen in de kliniek één of meer risico­scores gebruikt worden om mee te wegen bij behandel­besluiten.

Belangrijk is dat het bereiken van de MRD-mijlpalen de belangrijkste factor blijkt bij het risico op recidieven en overleving. Veel ongunstige genetische factoren correleren met het tijdens de behandeling niet bereiken van de MRD-mijlpalen.

Oude HOVON risicoclassificaties

Precursor B-ALL en T-ALL

Risicogroep Criteria
Laag Geen criteria voor hoog risico ALL aanwezig en leeftijd 18 t/m 40 jaar
Intermediair Geen criteria voor hoog risico ALL aanwezig en leeftijd ≥41 jaar
Hoog Eén of meer van de volgende criteria zijn aanwezig:
  • Hyperleukocytose
    • B-ALL: >30*109/l
    • T-ALL: >100*109/l
  • Ongunstige cytogenetica:
    • Philadelphia chromosoom t(9,22)
    • t(4,11), andere 11q23 afwijkingen (MLL gen)
    • Hypodiploïdie (<44 chromosomen)
    • Complexe cytogenetica: ≥5 afwijkingen, behalve hyperdiploïdie
  • Moleculair aantoonbaar fusiegen transcript: BCR-ABL, MLL-AF4
  • Geen CR na inductietherapie
  • MRD positief (IFT ≥10-4, dus >0,01%) na 3e kuur (consolidatie 1B indien ≤40 jaar, remissie-inductie 2 indien ≥41 jaar)

Lymfoblastair lymfoom (LBL)

Risicogroep Criteria
Standaard CR bereikt na inductietherapie
Hoog Geen CR na inductietherapie (negatieve FDG-PET scan)

Nota bene: Dit heeft betrekking op het geïsoleerd lymfoblastair lymfoom. Volg bij een ALL/LBL de risicoclassificatie van ALL zoals hierboven vermeld.

Nieuwe HOVON risicoclassificatie: EWALL-PI score

De EWALL-PI score is in de HOVON richtlijn ALL (2024) geïntroduceerd en is gebaseerd op leukocyten­aantal bij diagnose, MRD na inductie behandeling en genetische data (karyotypering, array, FISH).

In vier grote nationale klinische trials bij ALL correleerde deze score sterk met de recidief kans en overlijden. Tevens was deze score toepasbaar bij subgroepen waar­onder T-ALL en ouderen tot 65 jaar. Philadephia positieve (Ph+) patiënten werden niet meegenomen in de score. 

Er worden in deze score twee genetische groepen onderscheiden: 

  • Goed risico (GR-GEN) betreft:
    • ETV6-RUNX1 fusie (zelden bij volwassenen gevonden)
    • 'High' hyperdiploïdie (51-67 chromosomen) (zelden bij volwassenen gevonden)
    • ZNF384 fusies (bij volwassenen 2%)
  • Slecht risico (HR-GEN) betreft:
    • 'Low' hypodiploïdie (30-39 chromosomen)
    • KMT2A genherschikkingen fusies inclusief KMT2A-AFF1/t(4;11)(q21;q23)
    • 'Near' triploïdie (60-78 chromosomen)
    • Complex karyotype (≥5 afwijkingen)
    • JAK-STAT afwijkingen (CRLF2 of JAK2 fusies)
    • iAMP21 (intrachormosomale amplificatie van chromosoom 21)

Berekening EWALL PI score

PI = t(MRD) x -0,218 + t(WBC) x 0,138 + GR-GEN x -0,440 + HR-GEN x 1,066

Zie HOVON richtlijn ALL - onderdeel risicogroepen, voor een online applicatie om de score te berekenen.

Risicogroep Criteria
Goed

EWALL PI score <2,5.

In deze risicogroep heeft allogene SCT in de eerste lijn geen meerwaarde ten aanzien van het risico op recidief ziekte en overleving. 
Slecht

EWALL PI score ≥2,5.

In deze risicogroep moet een allogene SCT sterk overwogen worden, mits patiënt hiervoor geschikt is.

Risicoclassificatie Ph+ B-ALL

Voorheen werd Ph+ B-ALL geclassificeerd als hoog risico met een indicatie voor allogene SCT bij het bereiken van een CR. Met de introductie van combinatie­therapie met inclusie van tyrosine kinase remmers wordt vaker een MRD-negatieve remissie bereikt waarbij de noodzaak voor een allogene SCT in CR1 is komen te vervallen.

Aanwezigheid van het IKZF1-plus genotype wordt bij Ph+ B-ALL nog wel beschouwd als hoog risico, met het advies in CR1 over te gaan tot allogene SCT. Er bestaan echter tegen­strijdige data. Daarom kan bij patiënten die niet geschikt worden geacht voor een allogene SCT (co-morbiditeit, geen geschikte donor etc.) bij het bereiken van de MRD mijlpalen gekozen worden voor een alternatief pad: consolidatie middels autologe SCT of blinatumomab.

T-ALL specifieke risicoscore

Bij T-ALL is binnen de GRAALL ('Group for Research on Adult Acute Lymphoblastic Leukemia') een studie (Simonin et al, Blood 2024) gedaan met een prognostische score gebaseerd op 3 factoren:

  • NGS
  • Leukocyten­aantal bij diagnose
  • MRD status na inductie (PCR TR)

Deze score is in de meeste centra nog niet gangbaar.

Risicogroep Criteria
Gunstig
  • Goed risico genetica (NOTCH1/FBXW7, PHF6, EP300)
  • Leukocyten­aantal bij diagnose <200*109/l 
  • MRD na inductie (PCR TR) negatief
Intermediair Voldoet niet aan de criteria voor gunstig of ongunstig risico
Ongunstig
  • Slecht risico genetica (N/KRAS, IKZF, TP53, IDH1/2, DNMT3A, PI3K (PTEN))
  • Leukcocytenaantal bij diagnose ≥200*109/l met of zonder MRD-negatieve status na inductie

Early T-cell precursor ALL

Early T-cell precursor (ETP) ALL wordt beschouwd als hoog risico.

 

Ga terug naar de ALL homepage of lees meer over ALL:

Ga terug naar de algemene homepage Behandelprotocollen.