ga naar hoofdinhoud
Informatie voor zorgverleners Behandelprotocollen Non-Hodgkin lymfomen (NHL) CNS profylaxe / liquor betrokkenheid bij hematologische maligniteiten

Liquor analyse bij lymfomen

Liquor analyse (cytomorfologie en immunofenotypering) is geïndiceerd bij: 

  • CNS-IPI score 3 én epidurale lokalisatie
  • CNS-IPI score 4 t/m 6
  • HIV positiviteit

Zie Risicoclassificatie DLBCL voor de berekening van de CNS-IPI score.

Liquor analyse bij acute leukemie

Bij AML wordt bij de volgende indicaties liquor analyse (met achterlating van cytarabine) geadviseerd, nadat de circulerende blasten geklaard zijn:

  • Focale neurologische klachten
  • Extramedullaire ziekte (met name indien CD11b of CD56 expressie)
  • Hyperleukocytose (arbitrair >50*109/l)

Bij ALL en MPAL is liquor analyse altijd geïndiceerd bij diagnose (met achterlating van MTX) nadat de circulerende blasten geklaard zijn.

Profylactische behandeling CNS bij lymfomen - Liquor negatief

Indicaties

  • Burkitt lymfoom en lymfoblastair lymfoom (ingebed in de systemische behandel­protocollen)
  • DLBCL met:
    • lokalisatie in testis, ovarium, uterus, mamma, nier of bijnier
    • CNS-IPI score 6
  • Hooggradig B-cel lymfoom met:
    • MYC en BCL2 rearrangement (HGBL-MYC/BCL2)
    • MYC en BCL6 rearrangement (HGBL-NOS, HGBL-MYC/BCL6)
  • Intravasculair B-cel lymfoom

Nota bene: indien liquor positief, dan het CNS therapeutisch behandelen.   

Profylactische behandeling

  • 4 keer MTX i.t., toedienen op de dag van de systemische therapie (MTX / prednisolon 15 mg / 25 mg (bij patiënt >60 jaar 10 mg MTX))
  • Indien CR bereikt na afronden R-CHOP behandeling: 2 kuren HD-MTX i.v. à 3 weken

Bij hooggradig B-cel lymfoom met MYC en BCL2 of MYC en BCL6 rearrangement is de CNS profylaxe afhankelijk van het behandelschema. Opties: 

  • DA-EPOCH-R met 6 keer MTX i.t. (conform HOVON 152)
  • R-CHOP / lenalidomde met 5 keer MTX i.t. (conform HOVON 130)
  • R-CHOP en 3 kuren HD-MTX i.v.

Aandachtspunten

  • Sommige schema's zoals R-CODOX-M-IVAC en R-MBVP hebben uitzonderlijke schema's voor profylactische behandeling van het CNS

Profylactische behandeling CNS bij acute leukemie - Liquor negatief

Bij AML: 

  • Expectatief beleid  

Bij ALL en MPAL:

  • Profylactisch behandelen conform de HOVON schema’s. Hierbij worden in totaal tot maximaal 15 intrathecale giften (18 t/m 40 jaar) of 10 intrathecale giften (≥41 jaar) gegeven. Na allogene SCT met hoge dosis TBI is geen aanvullende intra­thecale profylaxe meer geïndiceerd (zie hieronder)
  • Indien niet volgens HOVON studie behandeld wordt (bijvoorbeeld IDAC + mitoxantron (I-MAC) of blinatumomab): eenmaal MTX / prednisolon 15 mg / 25 mg op dag 1 (bij patiënt >60 jaar 10 mg MTX)
  • Bij inotuzumab: volg moederprotocol

Bij ALL na allogene SCT: standaard 3 keer MTX / prednisolon 15 mg / 25 mg op dag 28, 56 en 84 (bij patiënt >60 jaar 10 mg MTX) behalve bij patiënt die voldoet aan alle 3 volgende criteria:

  • Geen CNS lokalisatie ALL
  • Lumbaalpuncties in behandelschema gehad zoals beoogd
  • Myeloablatieve conditionering met busulfan of TBI

Therapeutische behandeling CNS - Liquor positief

Indicatie

Liquorlokalisatie bij diagnose van een lymfoom of acute leukemie.

Dosering

  • Cytarabine: cytarabine / prednisolon 70 mg / 25 mg
  • MTX: MTX / prednisolon 15 mg / 25 mg (bij patiënt >60 jaar 10 mg MTX)

Therapeutische behandeling bij ALL en lymfomen

  • Fase 1: Iedere 4 dagen alternerend MTX en cytarabine intrathecaal. Ga door tot dat de liquor 2 keer negatief is bevonden voor afwijkingen (cytomorfologie en/of immunofenotypering) en het klinisch-neurologische beeld is gestabiliseerd
  • Fase 2: 4 keer wekelijks MTX
  • Fase 3: 2 keer 2-wekelijks MTX
  • Fase 4: 6 keer maandelijks MTX 

Er zijn dus nog in totaal 14 giften nadat de liquor negatief is geworden.

Therapeutische behandeling bij AML

  • Therapie individualiseren en op geleide van uitslagen liquor analyse
  • Behandeling is complexer door gelijktijdige cytarabine kuren en de invloed van intensieve intrathecale behandeling op de duur van de neutropene fase
  • Rondom chemotherapie overwegen: dag 1, dag 8 en na repopulatie 2 keer (totaal 4 LP’s per kuurblok)

Aandachtspunten

  • Bij MBVP kuren en MATRix kuren is er een uitzonderlijk schema voor therapeutische behandeling van het CNS. Zie protocol Behandeling PCNSL / SCNSL
  • MTX kan cumuleren, met name bij frequentie >1 keer per week. Derhalve bij deze frequentie van prikken MTX afwisselen met cytarabine
  • MTX niet combineren met radiotherapie. Indien vooraf reeds radiotherapie op CNS gegeven werd, MTX vervangen door cytarabine
  • Indien er bij ALL onvoldoende respons op of resistentie is voor cytostatica: schedel­bestraling of lokale wervelkolom­bestraling (18-24 Gy, gefractioneerd)

Beleid t.a.v. trombocytentransfusie en antistolling bij lumbaalpunctie (LP)

Trombocytentransfusie

Trombocytentransfusie voorafgaand aan LP indien:

  • Trombocyten <50*109/l in aanwezigheid van leukemische blasten in perifeer bloed
  • Trombocyten <20*109/l in afwezigheid van leukemische blasten in perifeer bloed

Beleid conform Transfusieprotocol Radboudumc.

Antistolling

Profylactisch LMWH:

  • LMWH in profylactische dosering (dalteparine 1dd 5000 IE) vormt geen contra-indicatie voor LP
  • Toedieningstijd LMWH bij therapeutische behandeling CNS om 12:00 uur 's middags
  • Continueer LMWH na LP als er geen bloeding is opgetreden en er geen andere contra-indicaties zijn

Therapeutisch LMWH:

  • Bij (bridging middels) therapeutisch LMWH: stop LMWH 24 uur voor LP
  • Herstart LMWH na LP als er geen bloeding is opgetreden en er geen andere contra-indicaties zijn

Conform Richtlijn Lumbaalpunctie, afdeling Neurologie, Radboudumc (afgeschermd, alleen toegankelijk via netwerk Radboudumc).

 

Ga terug naar de ALL homepage.

Ga terug naar de AML homepage.

Ga terug naar de MPAL homepage.

Ga terug naar de NHL homepage.

Ga terug naar de algemene homepage Behandelprotocollen.