Home Behandelprotocollen CAR-T Indicaties en criteria CAR-T

Indicaties


Axicabtagene ciloleucel (Yescarta, Kite/Gilead) is in Nederland geregistreerd voor de behandeling van volwassen patiënten met de volgende recidiverende of refractaire lymfomen, na ≥2 lijnen systemische therapie:
  • Diffuus grootcellig B-cellymfoom (DLBCL)
  • Primair mediastinaal grootcellig B-cellymfoom (PMBCL)
  • Getransformeerd folliculair lymfoom (tFL)

Criteria voor behandeling


Ondanks dat dit een geregistreerd medicijn is en dus ook buiten studieverband als reguliere behandeling gegeven kan worden, zijn er een aantal in- en exclusiecriteria waar een patiënt aan moet voldoen. Dit heeft te maken met de toxiciteit van de behandeling.

Inclusiecriteria

  1. Diagnose DLBCL inclusief getransformeerd folliculair lymfoom (tFL) en primair mediastinaal grootcellig B-cel lymfoom (PMBCL)
  2. Recidief/refractair na ≥2 lijnen systemische therapie
  3. Evalueerbare ziekte voor leukaferese (bijv. tenminste 1 meetbare laesie en/of op FDG-PET-scan evalueerbare laesie en/of beenmerg­lokalisatie)
  4. Leeftijd ≥18 jaar
  5. WHO performance score 0 of 1. Indien WHO performance score 2, dan afhankelijk van oorzaak (te bespreken in MDO en in landelijke CAR-T-cel tumorboard)
  6. Adequate nierfunctie (eGFR >40 ml/min)*
  7. Adequate leverfunctie (ASAT, ALAT, bilirubine <2,5*ULN; tenzij t.g.v. lymfoom, dan <5*ULN én geen leverfunctiestoornissen (normale stoltijden)). Verhoogd bilirubine acceptabel bij Gilbert syndroom*
  8. Hematologische waarden:
    1. ANC >1,0*109/l
    2. ALC >0,1*109/l     
    3. Trombocyten >50*109/l  
  9. Toxiciteit van eerdere behandelingen is hersteld tot ≤ graad 1 (tenzij niet relevant, zoals alopecia)
  10. Interval laatste systemische behandeling tot leukaferese is tenminste 2 weken of 5 keer halfwaardetijd, de kortste tijd aanhouden (voor checkpointremmers 3 weken). Interval laatste inname steroïden tot leukaferese is tenminste 7 dagen en voor CAR-T-celinfusie tenminste 5 dagen. Notabene: Als de laatste systemische behandeling bendamustine of fludarabine was dan zijn de geoogste T-cellen mogelijk van mindere kwaliteit. Indien mogelijk deze behandelingen dus vermijden voordat aferese plaats moet vinden. Bendamustine kan wel als over­brug­gende chemotherapie worden gegeven na aferese, voor infusie.
  11. Patiënt kan de patiënteninformatie lezen cq begrijpen en informed consent geven voor de aferese en de behandeling met CAR-T-cellen#
  12. Van patiënt kan worden verwacht dat hij/zij zich aan de instructies m.b.t. de behandeling en follow up kan houden
  13. De patiënt beschikt over een mantelzorger die gedurende de periode na ontslag na infusie tot tenminste 28 dagen na infusie 24 uur per dag bij de patiënt kan verblijven
  14. Behandelend arts schat in dat de ziekte gedurende de wachttijd voor leukaferese en voor infusie voldoende gestabiliseerd kan worden
* I.g.v. verstoorde lever-/nierfunctie of cytopenie: Probeer de oorzaak te achter­halen en de uitgangs­situatie te verbeteren en let op dosis­aanpassing cytostatica en andere medicatie!

# I.g.v. laaggeletterdheid en/of taalbarrière ervoor zorgdragen dat de patiënt alle informatie krijgt en kan begrijpen. I.g.v. taalbarrière dient de patiënten­infor­matie met een officiële tolk doorgenomen te worden. I.g.v. taalbarrière moet tijdens CRS/ICANS een mantelzorger (zonder taalbarrière) aanwezig kunnen zijn, ook op de afdeling. 

Exclusiecriteria

  1. Diagnose getransformeerd lymfoom, niet folliculair (bijvoorbeeld Richter’s transformatie CLL of transformatie uit marginale zone lymfoom)
  2. Verdenking of bewijs van CNS lokalisatie. Eerdere CNS lokalisatie is toegestaan mits er in de liquor en op de MRI nu geen aanwijzingen zijn voor CNS lokalisatie
  3. Klinisch significante actieve/ongecontroleerde infectie
  4. Klinisch significante hartfunctiestoornis (decompensatio cordis; linker ventrikel functiestoornis (LVEF <40%). Als LVEF <50%, dan alleen als klinisch geen aan­wijzingen hartfalen en echo cor geen grove afwijkingen laat zien. In dat geval consult cardioloog voor beoordelen patiënt
  5. Klinisch significante longfunctiestoornis (zuurstofsaturatie bij kamerlucht <92%)
  6. Eerdere behandeling met CD19-CAR-T-cellen
  7. Eerdere behandeling met blinatumomab of andere bispecifieke antistof, als dit heeft geleid tot een CD19-negatief recidief
  8. Hepatitis B of C infectie, tenzij de infectie geklaard of onder controle is en HBV cq HCV virale load niet aantoonbaar zijn (voor HBV DNA ook load onder detectie­grens acceptabel)
  9. HIV infectie
  10. Primaire immuundeficiëntie
  11. Voorgeschiedenis van CNS aandoening zoals CVA, epilepsie, dementie, auto-immuunziekte met CNS betrokkenheid
  12. Overgevoeligheid voor één van de onderdelen van CAR-T-celtherapie
  13. Vaccinatie met levend verzwakt virus ≤6 weken voor start conditionering
  14. Actieve auto-immuunziekte
  15. Behandeling met systemische immuunsuppressieve medicatie zoals steroïden (>10 mg prednisolon of >1,5 mg dexamethason/dag), TNF-alfa remmers, MMF, calcineurine antagonisten, DMARDS zoals methotrexaat, azathioprine, anti-malaria middelen en inter­leukine­remmers (IL-1 of IL-10), JAK remmers. Deze middelen moeten in de laatste 6 maanden voorafgaand aan CAR-T-celtherapie tot 6 maanden na CAR-T-celtherapie worden vermeden, tenzij geïndiceerd voor bijwerkingen van CAR-T-celtherapie. Lokaal werkende immuunsuppressie (bijv. budesonide enteraal of inhalatiesteroiden, mesalazine, corticosteroidenzalf etc.) is toegestaan.
  16. Actieve of recente andere maligniteit (met uitzondering van non-melanoom huidcarcinoom of carcinoma in situ (bijvoorbeeld cervix, blaas, mamma). Andere maligniteiten toegestaan mits tenminste 1 jaar geleden gediagnostiseerd en in opzet curatief behandeld en/of levens­verwachting >3 jaar
  17. Zwangerschap of borstvoeding
  18. Indien relevant, geen bereidheid om adequate anticonceptie toe te passen
  19. Allogene SCT
  20. Autologe SCT, tenzij >6 weken interval en herstel cytopenie